养肝清瘀，内服含漱法治牙龈出血肝经瘀热伤阴案
王某，女，51岁。初诊日期:1992年11月18日。主诉:牙龈出血3个月，加重旬日。
病史:患者于10年前体检谓“小三阳”，肝功能正常，症状不著，仍从事较轻体力工作。1年来乏力，食欲欠佳。1992年3月，检查谓肝炎后肝硬化(代偿期),经服药治疗，病休在家。近3个月牙龈出血，白昼稍进食咀嚼即见出血，晚间入睡醒来，唾液有血。旬日来出血量渐多，服多种药物(包括维生素C、K等)未效，又经口腔科诊治，出血仍不止。自觉口干，时欲饮水，胃中嘈热，右上腹不适，甚则隐痛，饮食不多，大便干结，2日一行，性情善郁易躁。月经已绝2年。
诊查:面色萎黄，面颊潮红，有毛细血管扩张。舌质微红，舌苔薄净，脉弦而细。肝肋下触及，质中，触痛不著，脾侧位触及。肝功能基本正常，蛋白电泳y球蛋白28%。B超示肝损害。
临床分析:患者以牙龈出血为主症，结合病史体征，病在肝、胃二经。乙型肝炎(简称乙肝)急性期已不得确知，迁延已致慢性阶段，良由毒邪所侵，气滞血热，兼有血瘀，瘀热内留，热扰于胃，故齿龈出血，肝区不适或隐痛，口干欲饮，胃中嘈热，大便干结。“龈为胃之络”，故不仅应治肝，亦需清胃。肝经瘀热耗阴，治法应养肝阴、清瘀热，方以一贯煎加减，配以清胃散意。鉴于药物“直达病所”,除内服以外,加用含漱药液。
处方:北沙参15g，麦冬15g，大生地15g，炒当归10g，枸杞子10g，川楝子10g，升麻5g，炒黄连3g，牡丹皮10g，赤芍10g，茅根30g，生甘草3g,谷芽30g。
每日1剂，水煎服。
含漱方:地骨皮30g，仙鹤草15g。
每日1剂，煎成300ml，置茶杯中，频频含漱，漱后吐去，亦可咽下少许。
以上两方，内服、外治，3剂后牙龈出血减少。7剂后出血渐止，口干欲饮、肝区不适、胃中嘈热等症亦见改善。乃于原方中去黄连、川楝子、升麻，加实子10g、制军5g，枸杞子改15g，含漱方仍用原药。5剂后，龈血止，大便通畅，日行1次。以后隔日服1剂，停含漱剂。半月后因饮食不当(过硬)，又有少量龈血，1日即止。将汤剂略事加减，倍量煎成浓液，用驴皮胶、冰糖收膏，每日2次，每次1匙，开水冲匀服。共服45天，症状均消失，舌红渐淡，脉弦不著，血查蛋白电泳21%。患者因故停药，随访8个月，龈血未发，生活起居均安，仍从事轻工作。
按语:此例主诉为牙龈出血，诊断似属血证–龈血范畴，按出血之量尚不足以诊为“牙宣”。至于肝脾轻度增大，严格讲亦不能认为即是癥积。结合病史检验，仍为慢性乙肝，未曾肝穿，门静脉高压诊断依据不足，肝硬化早期(代偿期)之诊断可以保留。
本例辨证为肝阴亏虚、肝胃郁热、瘀热内留，治法宜养肝阴、清胃兼清瘀热。方取一贯煎、清胃散加减，配合煎剂含漱外治，效果较好。一贯煎为《续名医类案》魏之诱方，颇有特色，成为传统名方，人所熟知。清胃散为《脾胃论》方，功擅清胃凉血，“龈为胃之络”，故齿龈肿痛、出血者，胃热口疮、口臭，消谷善饥者，均可审证用之。《外科正宗》亦有清胃散，治胃经有热，牙龈肿痛，出血不止，药用黄芩、黄连、生地、丹皮、升麻、生石膏，乃东垣清胃散基础上略事加减而成。
关于含漱之方，主药地骨皮，功擅清热凉血，擅治吐、衄、血淋、虚热潮热盗汗，其性甘寒清润，善入血分。《肘后备急方》即用此药煎汁漱口治“风虫牙痛”。古为今用，治疗牙龈出血，既含(使出血之龈部为药液所浸润)且漱，效果甚佳，徐老用此法诊治该病已不下百例，大多取效。加仙鹤草以促进血液凝固，止血作用更佳。此法简便，直达病所，实为口齿疾病良方，附此赘语。
(徐丹华罗斐和)
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