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用“燥-痿”模型治疗高血糖、高血脂、高尿酸
作者/谢相智 白术
本文转载自公众号“五味经方”
案26丨心梗与三高
患者男性，57岁，身高173cm，体重85kg，体形肥胖。主因“胸闷、心悸3个月”，于2025年6月5日首诊。
患者3个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛伴心悸，于外院行冠脉造影显示“急性心梗”，当即行2枚冠脉支架植入术，病情好转后出院，仍间断出现胸闷、心悸，胸闷部位为心前区，持续时间长短不等，短则十多秒钟，多则2~3小时。在朋友推荐下求诊。
刻下症见：
胸闷、心悸，腹胀，双下肢无力，纳可，夜寐差，易醒，醒后不易入睡，多梦，夜尿3-5次；小便泡沫特多；大便稀溏，每日2-4次。精神萎靡，腹部膨大。
既往史：有糖尿病史3个月，口服格列喹酮片30mg 3/日，血糖控制欠佳，空腹血糖在10-13mmol/L浮动，最高可达22mmol/L，有高尿酸血症、肾结石病史10余年，平素未进行系统治疗。3月初冠脉支架术前发现肾功能异常，当时血肌酐140umol/L，尿素氮10.98mmol/L，尿酸570umol/L，出院后口服“尿毒清颗粒”治疗。
舌质黯，可见瘀斑，苔白腻，脉弦紧小。
这个案例对于经常看我们文章的朋友来说应该比较简单，治疗思路很明确：
从望诊上看，患者173cm，85kg，体形肥胖，腹部膨大，说明患者体内已经堆积了很多多余的“邪水”，这些邪水消化不了，流通不起来，就成了我们说的“滞和燥”了，打上眼一看，燥病的可能性很大。
关于燥病，请参考文章：如何理解辅行诀的“燥病”？为何说它是解开疑难病的一把钥匙
我们借这个案例具体分析一下“燥”对人体的影响：
第一，体内这些多余的邪水——“滞和燥”会堵塞我们身体的网络管道，这些网络管道包括我们的胃肠道、血脉和皮肤腠理孔窍，它们共同交织，构成了一张身体的山河水系网。
从症状上来看，患者的这三个管道阻塞的都很厉害：
胸闷、胸痛、心悸、舌暗、瘀斑，以及急性心梗，这是阻塞了血脉；大便次数多是阻塞了胃肠道；小便泡沫多、次数多是阻塞了水道。
所以患者做了支架之后，胸闷、心悸并没有完全好，因为人体是一个整体，胃肠道、血脉和水道是相互贯通的一张网，血脉通了但胃肠道没有通，不舒服的症状就还会出现。
所以，很多心血管疾病，我们一方面要处理血脉，另一方面还要重点处理胃肠道，一是因为瘀血本身要从肠道排出，另一个也是因为胃肠道是人体最大的通路，胃肠道通了，其他的通路也会缓解。
第二，滞和燥阻塞人体网络管道之后，会带走人体的生机，形成一个秋冬枯萎的象。就像流水不腐一样，流动的水才会带来生机，流不动的水就会变成“一潭死水”，对应到人体，可以表现为无精打采、精神萎靡、不想动、抑郁……这就是我们说的“痿病”了。
痿通萎，就是枯萎，没有生机的象。
比如这个患者也已经出现双下肢无力，精神萎靡，脉弦紧小的“痿”象了。
所以，准确来说这个患者是比较典型的“燥病-痿病”证型，治疗就以“咸甘辛”为主，以咸味的承气汤通肠道，推成出新，除燥化冰，以桂枝汤辛甘化阳，制造一个太阳升起的春天的象，以去痿。
因此，我处方也是取“承气汤+桂枝汤”之意，具体处方如下：
大黄10（后下），蜜紫菀30，枳实12，厚朴10，白芍30，车前子20，火麻仁12，丹参20，瓜蒌30，黄芪30，麸炒白术15，槐花12，淫羊藿15，肉桂9，7付，水煎服，日2次。
其中，大黄、紫苑、枳实、厚朴、白芍、车前子、火麻仁、丹参、瓜蒌等，均以通为用，除肠道、血脉、水道之滞和燥。
肉桂、淫羊藿、黄芪、白术，以辛甘为主，制造一个春天的生机之象。
并医嘱：忌牛奶、酸奶等高蛋白饮食，忌冷饮、啤酒、水果等；高枕位睡觉；停服尿毒清颗粒。
在这里我还是要强调一下，饮食、作息对人极其重要，吃进去的东西消化不了就是邪水，也就是燥。熬夜也是在给身体加码邪水。
像这位患者，高血糖、高血脂、高尿酸，这么多高怎么来的？本质上是我们不够自律，自己招来的。
面对这样的患者，我们就要跟他讲清楚，除了吃药，还要遵守医嘱，这样才会好的快。
这位患者就在我连哄带吓下，整体上还是愿意遵守医嘱的，其效果也不错。
二诊：诉睡眠改善，仍心慌、胸闷，血糖控制欠佳，空腹血糖值最高达13.1mmol/L，无明显腹泻，小便有泡沫，起夜3-4次，体重无明显减轻，脾气急躁易怒，精神一般。
我告诉患者：你需要听我的，要不就不看了，晚上少吃或者不吃饭，严格忌口，必须把体重减下来，要不之后很可能会发展成中风和尿毒症。
二诊处方思路不变，着重加了芒硝12g，冲服。
三诊：服药后腹泻5-6次，泻后感觉乏力，患者担心自己会虚。
我很严肃的告诉患者：你是虚，但不是因为腹泻而虚的，是身体负担太重，把你压虚的，你必须卸掉身体里多余的“邪水”。
同时，就诊当日空腹血糖7.0mmol/L，睡眠可，心慌、胸闷程度较前减轻，双下肢仍然乏力，舌质暗瘀稍减轻，脉弦细，减重约2kg。
嘱患者降糖药“格列喹酮片”调整至30mg，日2次。
处方思路同前。
四诊：患者未好好服用玄明粉，服药后腹泻不明显，近一周血糖控制欠佳，在9.0mmol/L上下浮动，睡眠正常，未减重，心慌、胸闷症状缓解，起夜2-3次，脾气易怒较前改善。
处方思路继续同前，并嘱咐患者谨遵医嘱。
五诊：大便稀溏，每日2-3次，监测血糖在4.9-8.5mmol/L浮动，口服格列喹酮片15mg，日2次，近日左膝关节疼痛，周身乏力，精神欠佳，阴囊潮湿，起夜频次减少，1-2次/晚，减重1.5kg。
经过五诊的治疗，患者明显感觉胸闷、心慌、睡眠、夜尿好转，有了信心之后，治疗就顺利多了。
六诊：大便通畅，就诊当日测血糖7.7mmol/L，近一周未出现胸闷、心慌等症状，阴囊潮湿较前改善，减重1kg，仍诉下肢活动乏力。
处方略加减，思路不变。
七诊：复查肾功肌酐100.2umol/L（正常值范59-104 umol/L），尿素氮7.8 mmol/L（正常值范3.2–7.14 umol/L），尿酸382umol/L（正常值范＜420umol/L），糖化血红蛋白5.9%，空腹血糖6.6mmol/L，指标较前明显改善。
患者停用格列喹酮片，无明显心慌、胸闷，睡眠食欲均可，精神良好，有喜悦之情。脉象较之前有力。
稍作加减，继续开一诊。
八诊：血糖控制良好，未服用西药控糖，下肢乏力稍改善，减重2kg。
后又看四诊，共计十二诊，近三个月时间，在不吃西药的情况下患者血糖基本控制，肌酐、尿素氮、尿酸指标恢复正常。
患者共减重13kg，精神状态佳，心慌、胸闷基本没有发作，建议停服中药，保持良好饮食、作息。
2个月后回访：体重略有增加，血糖控制非常好，无特殊不适。
02丨总结
这是本案的完整记录，总结几个重点：
1、治病就是治水，对于三高、四高的治疗，我们的大原则是为身体的网络管道腾出必要的空间，这样身体自己会重新长出生机。
2、我们看病既要辨证，又要明理，明理就是信仰，是见自己，见众生，见天地的一个过程，当我们坚定就要这样做的时候，在与患者的沟通中医生就要占据主动，要明确告诉患者，要遵守医嘱，并对自己负责。
3、守方守的是治法，用药加减不必拘泥，但要对本草有更加深入的研究，我现在看本草会从三个方面去看，第一是药味，表示本草的时间信息；第二是药象，也就是其形状、状态、生存环境，表示其空间信息；第三是药名，也就是训诂，比如训诂栀子的“栀”是什么意思，起源流变是怎样的。这三个点也供大家参考。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会