编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
肝脏为我们人体的重要代谢枢纽，一旦慢性肝病长期迁延不愈，肝细胞持续遭受损伤，慢慢就会形成肝硬化，肝硬化经年反复损伤肝体，日久生变，最终发展为肝癌。很多肝硬化患者平时没有明显难受，等到症状显现时，往往为时已晚。下面分享一则很有代表性的答疑，同时也借此提醒各位肝病患者引以为戒，治疗一定要及时。
粉丝投稿
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【患者】黄某，女，47岁
【主诉】腹胀伴胃脘堵闷、大便干结1月余。
【现病史】肝硬化20余年，既往脾切除术；近1月腹胀明显，胃脘堵闷、矢气多，腹水阳性曾下肢水肿、呕吐；大便干结数日一行，入睡困难、多梦；食后腹胀加重，合并糖尿病；CT提示原发性肝癌6×3.4x7cm、肺小结节、胆结石；门静脉高压致血小板减少；舌红苔白腻，舌下严重瘀阻，右关小豆，整体滑涩。
张胜兵医生答疑
01
病案辨证
✦ 抽丝剥茧 明辨标本虚实
✦
患者病机复杂，要解此局需层层深入：
第一层：痰瘀互结，结成癥积。患者肝区的巨块，在中医看来为痰浊、瘀血、癌毒互结而成的有形实邪。她20余年的肝硬化，久病入络，加上又做过脾脏手术残留瘀血，痰瘀早已深伏肝络。脉滑为痰浊，脉涩为瘀血，舌下瘀阻为瘀血之明证。
第二层：气滞水停，泛溢为鼓。患者腹胀、矢气多、腹大如鼓，这些都是气滞水停之征。她肝病日久，肝病传脾，导致了脾失健运，脾虚无法运化水湿，水湿泛滥；加上肝气郁结，气机不畅，导致了三焦水道不通，水停腹中，所以发为鼓胀，也就是腹水。
第三层：阴液亏耗，肠失濡润。患者主诉中的大便干结，这是典型的肠道失于濡润。她年近七七，阴气自半，加上肝病时间长，肝阴耗损。所以会出现阴虚便秘。她舌红少津，就是肝阴久耗、津液干涸之象。
第四层：肝郁脾虚，胃失和降。从她的脉象来看，右关小豆脉，为肝郁脾虚之征。肝气横逆犯胃，胃气上逆，脾虚运化无权，就会出现胃脘堵闷、纳食后腹胀、呕吐的现象。
再观其合并之糖尿病、肺小结节、胆结石、门静脉高压，在中医看来实为同一病机在不同脏腑的投射。脾虚精微不布而血糖居高，是为消渴；痰瘀随肝气上逆犯肺，结于胸膈，是为肺结节；肝失疏泄，胆汁郁滞日久，炼而为结石；瘀血阻滞肝络，血行不畅，是为肝硬化失代偿期门静脉高压。
总的来说，患者为痰瘀互结，气滞水停，阴液亏耗、肝郁脾虚之证。
02
病案开方
✦ 立法处方 环环相扣
✦
患者的病情复杂危重，不可单攻，不可纯补。当以化痰散结、活血化瘀、行气利水、滋阴通便、疏肝健脾五法并施，多靶点、多路径，协同作战。拟方为葶苈大枣泻肺汤、增液汤、五苓散等合方化裁。以下为开方：
醋鳖甲60g、牡蛎30g、北柴胡12g、黄芩片6g、葶苈子30g、大枣25g、土鳖虫10g、石韦10g、瞿麦10g、玄参30g、麦冬25g、生地黄30g、猫爪草30g、夏枯草30g、穿破石30g、姜厚朴30g、车前草30g、广金钱草30g、法半夏10g、煅浮海石15g、蜂房10g、茯苓25g、盐泽泻30g、生白术20g、炒槟榔10g、大腹皮10g、陈皮15g、山慈菇15g、甘草片6g、醋青皮10g、党参片15g、黄芪15g。共10帖，水煎服，每日1剂，分3次温服。
03
思路说明
✦ 多法联用 攻补兼施
✦
化痰散结，消癥抗癌 —— 治“肝占位、肝硬化”
药物：醋鳖甲、牡蛎、夏枯草、猫爪草、山慈菇、穿破石、蜂房、煅浮海石。
分析：鳖甲，咸寒软坚，滋阴潜阳，消癥散结。用量60g，为全方之冠，直攻癥积核心。牡蛎、浮海石，咸寒软坚，化痰散结。夏枯草、猫爪草、山慈菇，清热解毒，散结消肿，为抗肿瘤常用药对。穿破石，活血通络，散结消积，药力峻猛。蜂房，攻毒散结，通络止痛。全组药物针对肝区巨大占位，使痰毒瘀血得化，肿块可消。
破血逐瘀，通络消癥 —— 治“门静脉高压、舌脉瘀阻”
药物：土鳖虫
分析：土鳖虫，鳖甲煎丸中的虫类破血药，善搜剔络脉深部瘀血，消癥散结，针对门静脉高压之血瘀状态。配合鳖甲、穿破石等，共奏化瘀通络之功。
疏肝理气，行气消胀 —— 治“腹胀、矢气多、胃脘堵闷”
药物：北柴胡、黄芩片、姜厚朴、醋青皮、陈皮、炒槟榔、大腹皮。
分析：柴胡、青皮、陈皮，疏肝理气，行气散结。黄芩，清泄肝热，与柴胡配伍，和解少阳。厚朴、槟榔、大腹皮，行气消胀，宽中除满，针对腹胀矢气。厚朴用量30g，力专行气消胀。全组行气导滞，使气机调畅，则腹胀、矢气可缓。
利水渗湿，通阳化气 —— 治“腹水、下肢曾水肿”
核心方剂：葶苈大枣泻肺汤 + 五苓散化裁（葶苈子、大枣、茯苓、盐泽泻、生白术、石韦、瞿麦、车前草）。
分析：葶苈子、大枣，葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐水，利水消肿，为治胸腹积水之要药对。茯苓、泽泻、白术，五苓散之骨架，健脾渗湿，温阳化气。车前草、石韦、瞿麦，鳖甲煎丸中的利水药，清热利水，通淋消肿，助葶苈子利水。全组利水渗湿，使水湿从小便去，腹水得减。
增液润燥，滋阴通便 —— 治“大便干结、舌红”
核心方剂：增液汤（玄参、麦冬、生地黄）。
分析：玄参、麦冬、生地，增液汤，滋阴增液，润燥通便，增水行舟。三药均重用，意在速复阴液，濡润肠道。
配合方中利水药（泽泻、车前草等），增液汤滋阴增液以润肠通便，五苓散等利水渗湿以消腹水，二者并行不悖，使水湿从小便去而阴液得以保存，寓“通利不伤正”之意
健脾益气，顾护中焦 —— 治“脾虚之本”
核心方剂：四君子汤加减（党参片、黄芪、生白术、茯苓、甘草片）。
分析：配合疏肝、利水、化瘀等祛邪之品，以防攻伐太过损伤脾胃，体现“扶正祛邪”之策。
后记：
患者病机繁杂危重，颇为棘手。治疗的关键在于利水而不忘滋阴，攻坚而不忘扶正，行气而不忘健脾，需层层兼顾，环环相扣。此为一场攻坚战，医者治“病”，更治“人”，医患合力多一点信心，方能寻得一线生机、带病延年。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】闫某，男，29岁
【主诉】反复皮肤瘀斑、鼻衄23年，伴乏力、怕冷。
【现病史】5岁起反复瘀斑鼻衄，血小板长期10-30×10°/L，激素、丙球疗效差，仅短期输血提升；遗传性神经性耳聋，GJB2、PDS基因突变；肝功能异常转氨酶升高；全身乏力畏寒，面色萎黄，纳食二便正常；舌尖红，舌体胖大、中间裂纹，舌下瘀阻；脉沉滑缓结代。
下期我们将会解答关于长期免疫性血小板减少的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
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