慢性泄泻临床十分常见，形体肥胖的人长期腹泻，病机多虚实夹杂。曾治一例，形体肥胖，自幼久泻，侥幸获愈，现将其病案整理如下。
先来了解一下明代王肯堂《证治准绳》里的一首方子——健脾丸。
本方组成为四君子、陈皮、木香、砂仁、山药、煨肉豆蔻、山楂、神曲、麦芽、酒炒黄连。为方便记忆，我编了方歌：健脾山药豆三仙，香砂四君陈皮连。
功擅健脾和胃、消食止泻，消补兼施、补重于消。主治脾虚食积、湿郁化热，症见食少脘痞、神疲便溏不畅、苔腻微黄、脉弱。
常用于慢性泄泻、功能性消化不良、小儿疳积。
辨证要点为脾虚为本，食积、湿浊、郁热为标；纯实积滞、胃阴不足者不宜单用。
临床应用时需注意，若见湿盛加苍术、车前子，脾阳不足可加干姜，肉豆蔻可换草豆蔻增化湿之力；久泻积滞减轻宜渐减消导药，黄连少量反佐，勿过用伤脾。
王肯堂立此方，意在避专攻、纯补之弊。本方益气、行气、固肠、消食、清伏热同施，适宜脾虚久泻夹积、虚实夹杂之证。对于现代人饱食少动，脾虚夹积者，往往可以考虑选用本方。
李宁医案实录
杨某，男，26岁。
2026年3月25日初诊。
患者自幼排便次数偏多，病程日久，近10年症状持续加重。每日排便4至7次，病情缓和时日行2～3次，进食生冷后便次增多。大便不成形，排便不畅，无腹痛肠鸣，无畏寒肢冷，口中和。有脂肪肝病史6年，平素长期久坐，缺乏运动。身形肥胖，腹部膨隆，身高169cm，体重85kg。
腹诊：腹力3/5，脐中、脐下、左下腹压痛阳性。脉沉滑细，舌淡红苔薄白，中部略厚，尚润。
辨证脾阳不足、湿浊内蕴，仿附子理中汤合健脾丸思路组方。
黑顺片10g，干姜10g，麸炒白术10g，车前子10g，陈皮10g，草豆蔻9g，黄连3g，山药10g，焦麦芽10g，焦山楂10g，焦六神曲10g，葛根30g，木香6g，砂仁3g。
共7剂，免煎颗粒剂，每日2付，开水冲服。
2026年4月1日复诊，大便渐成形，每日2～3次，排便仍欠畅，脉象转为濡弱。原方增党参、茯苓益气健脾，加麸炒枳壳行气导滞。
黑顺片 10g ，干姜 10g ，麸炒白术 10g ，车前子 10g ，陈皮 10g ，草豆蔻 9g ，黄连 3g，山药 10g，焦三仙各10g，葛根 30g，木香 6g，砂仁 3g，茯苓 10g，党参 10g，麸炒枳壳10g。
7付，煎服法同前。
2026年4月8日复诊，大便成形，日行2～3次，排便转畅，守方继续调治。
2026年5月13日复诊，患者间断服药，前后复诊7次，共计服药49剂，现大便调畅，每日一行。患者自觉腹部肥胖膨满，乃为其重新拟定方药，此为后话。
按语
《景岳全书》云“泄泻之本，无不由于脾胃”。《素问》提及久坐少动，脾胃失运，痰湿脂浊内生。患者体态丰腴，看似实证，而自幼久泻，食生冷则便次增多，是辨证关键。初诊脉沉滑细，沉细为脾阳亏虚之本，滑象示湿浊壅滞胃肠之标，病属本虚标实，不宜妄投苦寒。
初诊立法温运脾阳，取附子理中汤温散脾寒，参健脾丸消食和中。车前子遵古训利小便以实大便，重用葛根升举脾胃清阳；木香、砂仁、陈皮、草豆蔻醒脾行气。方中少佐黄连，监制干姜、黑顺片温燥之性，寒温同施，避免温药郁滞化热。
治疗先以止泻、恢复脾胃运化为首要目标。服药后大便渐成形，脉象转濡弱，提示湿邪渐退，脾虚本象显露，遂增党参、茯苓益气，改白术为苍术以增强燥湿之功，之后随证治之，终收全功。
观此案可知，辨证不可仅凭外形判断虚实，肥胖之人亦常有脾阳不足。
此案仅是临床侥幸获效，可供久泻合并肥胖患者参考，临证仍须详辨脉证，灵活取舍，不可生搬方药。
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁