周一的夜门诊，来了一位很特殊的病人。当她开口说出自己病情的那一刻，我们整个诊室的人都感到非常震惊。这是一位中青年女性，没有任何明显的诱因，就突然发生了脑梗死（患者现在已经是脑梗死恢复期），“脑梗”这个病，在我的印象中，通常只有45岁以上的中年人，或者是60岁以上的老年人才会得。可眼前这位患者，年纪并不大，却毫无征兆地倒下了。这让我深刻意识到，现在越来越多的慢性疾病，包括心脑血管疾病在内，都已经开始呈现年轻化的趋势了。很多原本被认为是“老年病”的问题，如今正悄悄地找上年轻人，实在值得我们每一个人警惕。
1、脑梗死的名词解释
①中风：在中医指以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜、言语不利为主症的一类病证；轻者可无昏仆，仅见口眼歪斜、半身麻木或肢体不用。中风分为中经络和中脏腑，中经络意识清楚，但口眼歪斜、半身麻木或肢体不用。中脏腑是意识不清楚，猝然昏仆、不省人事、牙关紧闭、半身不遂、口眼㖞斜、言语不利。
②缺血性脑梗死：缺血性脑梗死是指因脑部供血动脉（颈动脉系统或椎-基底动脉系统）狭窄、闭塞或血流动力学障碍，导致局部脑组织持续缺血、缺氧，进而发生神经细胞变性、坏死及软化灶形成的病理过程，属于缺血性脑血管病的最常见类型，占全部卒中的70%–80%。
2、缺血性脑梗的临床表现：①意识障碍 ②失语症、失用症、失认症③视觉障碍 ④头晕、眩晕、平衡障碍 ⑤瘫痪（一侧肢体无力或瘫痪）
3、脑梗死的分期：
① 超早期（发病6小时内） —— 溶栓治疗的最佳窗口期（静脉溶栓<4.5小时） 。
② 急性期（24~72小时） —— 脑水肿逐渐加重，颅内压升高，严重者可发生脑疝。
③ 恢复期（2周后） —— 坏死组织液化、吸收，逐步形成软化灶或胶质瘢痕。
4、中风的常见病因
①内伤积损：年老体弱、精气渐耗，或久病气血亏损，元气不足，脑脉失养，气虚血运无力，气血虚无以向上濡润脉络，脑络密滞不通。
②劳欲过度：烦劳过度，耗气伤阴，阴不制阳，易使阳气暴张，引动风阳，内风内动，气血上逆，壅阻清窍：或房事不节，耗伤肾精，伤及肾水，水不制火，则阴虚阳亢风动，发本病。
③饮食不节：嗜食肥甘厚腻，阻碍脾胃运化，则清阳不升，浊音不降，内生痰饮，痰蒙脑窍，则会头晕。
④情志内伤：情志失调，气机郁滞，气郁则血瘀，瘀结脑络。或者肝郁化火，火郁发之，内生风动，肝阳上亢，上冲犯脑。
5、 病案分析
女，32岁
主诉：左侧肢体乏力27天。
现病史：患者诉27天前出现左侧肢体乏力，于外院治疗，诊断考虑急性脑梗死，行溶栓支架治疗后，症状明显缓解，肌力基本恢复。现为寻求中医治疗遂来就诊。
刻诊：左侧肢体乏力。右侧头胀痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无怕风怕冷，无口干口苦，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无胃胀胃痛，无心慌心悸，无胸闷气短。纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，苔水滑，舌边肝郁线，舌下脉络浅，脉沉细。
既往史：脑梗死
辅助检查：1. 影像提示：右侧额顶岛叶异常灌注，考虑超急性期脑梗死。全脑核心梗死区（CBF<30%）体积为26.61mL，低灌注区（Tmax>6.0s）体积为75.68mL，缺血半暗带体积为49.07mL。2. 右侧颈内动脉C1段重度狭窄-闭塞，其远端血管显影较浅淡。3. 右侧额岛叶、放射冠急性期脑梗死。4. 考虑右侧颈内动脉C3段闭塞，右侧颈内动脉C2、C4-7段管腔狭窄，右侧大脑中动脉分支显影稀疏（建议CTA检查）。
处方：熟附片15g（先煮1小时），茯苓30g，黄芩10g，川芎20g，白芍(集采)15g，生姜15g，党参15g，大枣10g，白术20g，北柴胡15g，当归15g，炙甘草15g（真武汤、八珍汤）
病案分析：
①辨六经：太阴证：患者出现肢体乏力，脾主四肢肌肉，病位在里，再加上脉沉细，可辩证为太阴证。
②脏腑辩证：
a、脾主运化，运化水谷精微到四肢肌肉、脏腑。脾气虚，运化失常，内生水饮，水饮上犯脑窍，则右侧头胀痛，水饮留于四肢肌肉，则肢体困重、乏力。舌淡红、苔水滑，说明体内是有水湿的。脾阳虚，阳虚生湿，甚则生寒；所以脉是沉细的。清阳不升，命门失温，肾阳需要借助中气上升以布达全身，中轴不转，肾阳“憋在下焦”也温不了脾，形成脾肾同寒。
b、患者舌下脉络浅，在面诊的时候，面色少华，患者在27天前脑梗死，辅助检查：右侧颈内动脉C3段闭塞，右侧额顶岛叶异常灌注、低灌注区（Tmax>6.0s）体积为75.68mL，缺血半暗带体积为49.07mL说明供给大脑血液就减少了，说明脑的血容量是不足的，血主濡养，循脉上注于脑，“肾主骨，肾生髓，脑为髓之海，赖气血以充养。”血虚无以向上濡润头脑，而出现缺血性脑梗、头胀痛，血虚则气血无以濡润四肢肌肉，也会出现乏力。
③处方分析：林师讲真武汤，“阳不入阴，失温煦，则水饮内停”，《伤寒论》第316条 “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”其病机是肾阳虚衰，水气泛滥。附子辛热以壮肾阳，补命门之火，使水有所主；白术苦温，燥湿健脾，使水有所制；术附同用，温煦经脉以除寒湿；生姜姜宣散，佐附子助阳，是于主水中有散水之意：茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；有利于疏散四肢肌肉之水湿，解决病人肢体乏力，芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴，此方温化水饮。
同时林师还用了八珍汤加减，四物汤加四君子汤，八珍汤补气血，四物汤补血，血虚则头脑失去营血濡润，师父将四物汤去熟地黄，因为熟地黄滋腻阻碍脾胃运化功能。四君子汤健脾养胃，健运中焦脾胃，脾虚则生化气血乏源，解决脾胃虚弱和生化气血不足问题。
我还发现林师组方中有小柴胡汤加减的含义，患者舌边有肝郁线，存在肝郁脾虚的问题，柴胡15克，有升清阳的作用，可以提下元清气上行，以泻三焦火；柴胡配黄芩解决肝郁化火，为什么要去半夏呢？半夏不是可以祛湿分水实脾，袪体内痰湿吗？去半夏有可能是半夏性辛，温。 《神农本草经疏》概括“半夏温性燥而有毒……大忌者，乃在阴虚血少、津液不足诸病”，半夏虽能祛湿分水实脾，开寒湿痰、气郁结痰，而其所大忌者，乃在阴虚血少、津液不足诸病，所以不能用半夏。林师开的方真的是面面俱到，辩证太精准了！
④思考：听完病人的症状，我第一时间想到，可以用黄芪桂枝五物汤吗？这个方也可以用来治疗“血痹”的肢体无力沉重，但是病人无恶风寒，汗出之表证，所以不用这个方。
很多人以为脑梗、高血压是“老年病”，如今却频频盯上年轻人。长期熬夜、久坐少动、精神高压，正在悄悄透支健康。别等体检亮红灯才后悔，从今天起，规律作息、清淡饮食、定期监测，好好观察和爱护自己身体健康。
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