—本文约2580字，预计阅读7分钟—
咳嗽医案两则——兼论战略与战术问题
作者/谢相智
本文转载自公众号“五味经方”
案28丨间断咳嗽二十年
现病史：患者20余年前无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主，偶有少量咳痰，伴轻微喘憋。间断发作，遇异味，冷空气及讲话过多后易诱发，症状时轻时重，持续时间长短不等，多则1月有余，迁延反复，常年发作。多次行西医检查未见肺部器质性病变，未做肺功能测定，间断口服中药及西药“阿奇霉素、雾化吸入”等治疗均无明显效果。
10天前无明显诱因再次出现咳嗽，程度较前加重。在朋友推荐下求诊于我。
刻下症见：干咳（剧烈连续，几乎影响诊断），伴咳少量白质黏痰，咯痰欠畅。平日睡眠尚可，偶感脘腹闷胀，口黏，大便先干后稀，黏马桶，日一次。面色萎黄，形体肥胖，小腹明显。
平素喜食甜食，特别是水果，无水果不欢。
既往有甲状腺结节，乳腺结节等病史，未治疗。
舌象：舌质黯，苔根部白腻。
脉象：脉沉滑有力
这位患者进到诊室，首先听到的是剧烈的咳嗽，但我眼睛第一眼看到的是患者膨大的小腹和萎黄的面色。
首先想到的就是我们一直说的“管路模型”：当患者腹部管路不通，气机不降，则上冲为咳。
参考文章：6000字笔记，讲清楚谢相智老师“以空为用-管道模型-除燥”体系
因此，患者的主证是干咳，但实际的症结在小腹——形体肥胖，小腹满。
怎么办呢？把管路给通开，患者的咳嗽也就好了。
再看患者的舌脉：
舌质黯是冬天之象——肺肾实证；
苔厚腻是瘀滞之象——脾肺实证；
脉沉滑有力是“火郁”之象——心虚（太阳远离）肺肾实（乌云密布、水冰地坼），兼肺肾虚证（地心热）。
以图示之：
诸症归一图
因此我还是辨证为“燥-痿”之病，治以除燥之法：通大小管路，泻郁火，并助以生机，以复春夏之境。
处方：
升麻9，牛蒡子30，天花粉15，吴茱萸6，麸炒白术25，干姜12，枳实15，厚朴15，酒大黄12，玄明粉5（单冲，一天一次），乌梅25，黄柏12，乌药15，百合30，丹参20，7付。
并嘱患者忌食冷饮，牛奶酸奶，甜食及水果；睡觉时体位抬高30度。
其中，
升麻，牛蒡子，天花粉是打开咽喉心胸管路之燥，亦取”火郁发之“之意。
吴茱萸，白术，干姜，泻脾实（邪水）以通中焦之燥，补肝虚以复春生之机。
枳实，厚朴，大黄，玄明粉，通大小肠之燥，泻邪水与火郁。
丹参，“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”，是我常用的一位除燥良药。患者大便先干后稀，内有邪水，助以除燥。
乌梅黄柏和乌药百合，也是最近常用之药对，治以小腹满实，燥痿之证。
复诊：
患者服药1周后，咳嗽完全缓解，惊叹疗效太好，并问及是否可以吃甜食和水果，被我果断制止，告诫一定少吃。
患者服药后大便2-4次，多为水样便，色黑；偶有咽痒，无腹胀及其他不适；纳可，夜寐可，小便调，上方去黄柏12，加射干12，再服一周稳固。
一周后带其家人就诊，诉小腹明显减小，无咳嗽及其他不适。
建议节饮食，继续减小腹。
案29丨剧烈干咳
患者女，61岁，主诉剧烈咳嗽2月。
患者于2月前无明显诱因开始出现咳嗽，以刺激性干咳为主，就诊于当地医院，CT诊为“间质性肺病”，予止咳化痰药后症状无缓解；在家人推荐下就诊。
刻下症见：咳嗽，干咳为主，咳嗽前咽痒明显，偶咯少量白色粘痰；双下肢乏力，汗出；纳可，夜寐可，二便调。小腹膨隆。
舌质黯，苔白，脉沉滑有力。
这位患者和上方案例的舌脉证类似，处方治疗也类似。
升麻5，炒牛蒡子12，生石膏20，吴茱萸5，炒白术9，干姜6，炒枳实8，厚朴8，酒大黄9，玄明粉5（单冲，一天一次），乌药9，百合10，乌梅10，7剂，颗粒剂。
并嘱：戒牛奶、酸奶、冷饮、啤酒及甜食、水果等，睡觉头体位抬高30度。
二诊，患者诉症状无改善，思路不变，加肉桂6，并加大生石膏用量至70，以加大除燥之力。
三诊，患者诉体重下降了2Kg，小腹明显减小，但咳嗽症状未减轻。
详细询问医嘱执行情况，发现患者一直吃秋梨膏——“凉凉的，甜甜的，嗓子舒服”，当即告知患者，停秋梨膏，继续服用中药必定见效。
处方如下：
生石膏70，乌梅20，枳实12，厚朴12，炒白术15，吴茱萸5，干姜10，肉桂6，黄连5，升麻6，黄柏9，天花粉12，盐小茴香10，玄明粉3（每日冲服1次），7付。
四诊：患者面带笑容，诉咳嗽基本缓解，并认同少吃甜食，腹围明显减小，继续巩固一周。
体会
1.天下难事，必作于易
此两例咳嗽案，一个病史20余年，一个已至“间质性肺病”，看似很难，但“天下难事，必作于易”，放在“归一图”中来看其实并不难。
其关键在于“小腹满大”——即，身体一直处在满负荷的心虚肺肾实的秋冬状态，未得到及时纠正。
而其治疗的关键在于“通管路”，令身体恢复“空”的状态，这就要求我们不要执着于咳嗽的症状，而是把关注点转移到小腹是否减小、变软、温润。
当我们把战略重点转移到“小腹”，这一人体核心之后，其治疗便不再困难。
此为战略性问题。
2. 天下大事，必作于细
两个案例，病机相同，治法相同，为何案例一见效快，而案例二连续多诊不效呢？
主要是因为我忽略了患者的生活习惯，问得还不够细。
门诊上经常会发生这样的情况，你说到的患者忌了，说不到的患者也想不到。我说忌口甜食，患者以为甜食就是糖，殊不知地瓜、红薯、南瓜其实也是。
很多情况下，药物的治疗是一方面，生活习惯亦尤其重要，甚至可以说生活习惯与心态才是“疾病之因”。
有时候我们开了方，效果不明显，先不慌，仔细问一下是否是生活习惯的问题。
医者看诊亦需要有“道心”，此道心便是我知道案例二的患者小腹小下来，软下来，暖起来之后，咳嗽就会好。
因为这是从自然之道里悟到的，“自然之道”的道理最大。
因此，当战略问题解决之后，剩下的就是战术上的细节。战略决定方向，而细节决定成效。
传播中医好文 期待你的 点赞 分享 推荐↓
本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会