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咳嗽案丨治小肠以强心
作者/谢相智、白术
本文转载自公众号“五味经方”
案30丨咳嗽
三年前患者受凉起病，咳嗽、气短，持续1-2个月不等。在当地医院查了胸部CT，诊断为“支气管炎、肺结节”。止咳化痰之后好转，可每年还是要犯上三五回，最长一次拖了三个月也没完全好，秋冬、春天易发作，诱因多是受凉。
但这一次咳嗽与前面不一样。一月前患者和朋友聚餐，出现腹胀、反酸，然后咳嗽、咯痰、气短。患者活动后会加重，吃东西后也会加重。经多方治疗均不见效。经朋友推荐，前来看诊。
刻下症见：咳嗽、咯痰，咽干咽痒，气短，反酸，进食后上腹胀满，双下肢乏力，纳差，夜寐尚可，大便稀溏，每日两三次，小便调。
观察患者，身高165cm，体重80kg，体形偏胖，小腹胖大，患者手臂有暗斑，舌黯，苔白，双脉聚关。
这则医案拿来讲讲，说一说“久咳、肺痿与腹部”的关系。
02丨思考
从治疗上来讲，这则医案并不难。
第一，患者有“受凉”病史，一直不好，说明表证一直没解，治疗上要有解表的考虑。解表我们考虑“辛味药”，如风药。
第二，患者本次诱因是聚餐，吃多了之后出现了腹胀、反酸，进而出现咳嗽、咯痰和气短。
食后腹胀、反酸，这是典型的“脾实”证，即胃肠承载了过多的消化不了的“邪水”，我们按“辅行诀-汤液经法”体系来看，脾德在缓，以甘补之，辛泻之，苦燥之。脾实者，以辛味药泻脾，如姜、桂等。
第三，患者腹胀、反酸后出现咳嗽咯痰，是“脾实生肺实”，肺实即是心胸处邪水盛，按“辅行诀-汤液经法”体系来看，肺实者，以咸泻之。突出咸味药，如葶苈子、厚朴、大黄等。
第四，患者咳嗽、咯痰还“气短”，便是我们说的“因燥而痿”。什么意思呢？过实之后会有虚，比如早泄之后多阳痿，这里是阳明病与太阴病互根。
因此，我一直认为“治痿独取阳明”并不完整，“治痿者取阳明合太阴”更为完整，即我们所言“燥-痿”模型，其代表方是“承气汤+桂枝汤（或理中汤）”。
关于”燥-痿“模型可参考文章：再谈如何减肥？三个月时间，血糖从11.3降到6.2，减重12斤
对于痿病，我还想多说两句，痿病的适用场景非常广泛，什么是“痿”？
大家想象秋冬时候，萧萧落木，水冰地坼，万物凋零的场景，这就是“痿”。
以此患者看，气短是痿，下肢无力是痿，手臂多斑也是痿，其根本在于“心虚”。心者，太阳也，所谓“心虚”，就是太阳远离，而成秋冬之象。
在“辅行诀-汤液经法”里，治心虚，以咸味补之，所以我特别重视咸味药，我认为咸味就是生机之所在。
我也多次强调，心和小肠相表里，治心者，贵在治小肠。
怎么治小肠呢？
一要温，二要通。温者，辛甘也，如桂枝汤、理中汤；通着，咸味也，如承气汤（厚朴、大黄、芒硝均咸味药）、白虎汤（生石膏亦有咸味）。
这与治“燥-痿”病的阳明合太阴亦刚好契合，故我善用“承气汤合桂枝汤”治疗“心虚-燥病-痿病”，并提出“归一除燥”的理念，以改善人之根本体质。
这里说的根本体质指的是温通小肠以强心，心强而神明——即，人之身体长出生机，精神获得愉悦，甚至命运发生改变。
小肠在哪？
就在肚腹，因此我提出了“望腹”：胖人小肚子“大”要减小，瘦人小肚子“硬”要变软，通过调腹来调肠，调肠来调心，调心来调神。
这是我提出“归一除燥”的初衷，这个落脚点就在于小腹温、柔、通、清。
嗟夫，知我者，谓我心忧；不知我者，谓我何求？
所求者，删其繁而求其本，愿医术为更多人所用而已矣。
03丨治疗
本案先治疗患者本次之“急”——聚餐而咳，以治“脾肺实”为主，取“承气汤合理中汤”之意，
选药：玄明粉，酒大黄，枳实， 厚朴 ，干姜 ，炒白术，吴茱萸，柴胡，乌药，通肠胃大管路。
另取“升降散”之意，解其“郁火”，
选药升麻、牛蒡子、栀子、豆豉、生石膏，解其“心胸表”之小管路，并散久郁之火。
并医嘱：忌牛奶、酸奶、冷饮、水果及一切甜品。建议二餐制，减肥，并将枕头抬高，减少反酸。
患者服药后，大便每日四到六次，稀，黑水便，体重减轻两公斤，诸症缓解。
这里有朋友可能会问，患者大便溏稀，为什么还要继续让患者拉肚子呢？
此患者的便溏，并非虚症，患者脉聚关偏有力，是因堵而溏，并非虚而便溏。
上方去柴胡，加乌梅，意在治其久病，以强心。
二诊诸症痊愈，问还要不要吃药。
我建议他继续吃一段时间减肥，为什么要减肥呢，就是上文所言：治在小肠，胖人减肥，瘦人变软，以期强心、神明。
04丨体会
1.人之生机在于心，治心在小肠，治小肠要看小腹，胖者减之，硬者柔之。
2.久病多痿，此患者久咳不愈，亦可看做是“肺痿”，其预后可观之小腹，小腹肥胖者，预后尚佳，像间质性肺病，哪怕症状很重，减肥后也多能见效，反而小腹不大的，预后稍差，因为它硬。
同样的，其他疾病也可依此观之，比如心衰，肥胖之人，反而好治，减肥后多能成功。
注：文中所涉方药需在专业医师指导下使用，切勿盲目套方。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会