编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
腹水，在癌症患者身上是凶险的警报。患者的肚子会一天天胀大如鼓，双腿浮肿，呼吸艰难，连一顿饭都难以下咽，陷入生命危机。面对这样的棘手难题，难道只能依靠反反复复地去抽水、利尿去缓解吗？不妨看下面的辨证施治，探析中医如何用治本的方法，去化解水邪泛滥的危象，为晚期肿瘤患者的抗癌之路守住一线生机。
粉丝投稿
【患者】赵某，女，54岁
【主诉】腹部胀满伴腹水1月余。
【现病史】卵巢癌手术+化疗后，多发淋巴结转移，肝右叶、脾包膜转移结节；腹大如鼓，小便短少，纳食差；舌体胖大，边有瘀点，苔厚腻；左脉滑，右脉细。
张胜兵医生答疑
病案辨证
✦ 解析“水”困直击病机
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患者年过半百，本身身体正气逐渐在下降，又遭癌毒侵袭，手术虽然去掉了有形病灶，但癌毒之根没有去除，流注经络，结于肝、脾、淋巴结，形成积聚。
另外，久病耗伤，再加上化疗药物的攻伐，使她的脾肾阳虚。脾主运化，脾虚运化失职，则水湿内停，水湿停滞于体内，泛溢肌肤，便成了腹水、腹部胀满；水湿下注，气化无权，则小便短少；水湿困脾，则纳食欠佳。看她舌体胖大、苔厚腻，此为脾虚湿盛之征；右脉细，为脾虚气弱之象。
癌毒阻滞，水湿内停，都会影响气血的运行，再加上久病必瘀，造成了瘀血停于体内。舌边的瘀点，就是瘀血内停的铁证。而左脉滑，则提示体内有形的痰湿、水饮之邪壅盛。
总的说来，患者病性本虚标实，虚实夹杂。证属脾虚湿盛，水瘀互结之证。
病案开方
✦ 对证用方 确立治则
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面对这种危重复杂的“鼓胀”之证，就要像治理一场洪水，既要加固堤坝，又要清除淤塞，还要疏通河道。所以要以健脾利水，化瘀散结，行气消胀为治则。拟方为五苓散、柴胡桂枝干姜汤、五仙散加减。以下为开方：
北柴胡15g，黄芩片6g，法半夏10g，干姜6g，甘草片10g，桂枝10g，盐泽泻30g，茯苓25g，生白术25g，猪苓15g，石韦10g，瞿麦10g，炒槟榔10g，大腹皮10g，醋鳖甲30g，牡蛎30g，山慈菇15g，浙贝母30g，猫爪草15g，炒山楂10g，麸炒神曲10g，炒鸡内金10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g。共7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。
思路说明
✦ 多法联用解决核心矛盾
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健脾利水、温阳化气（针对腹水、小便不利）
五苓散（桂枝、泽泻、茯苓、白术、猪苓）：温阳化气，利水渗湿。桂枝通阳化气，助膀胱气化；泽泻、茯苓、猪苓导水下行；白术健脾燥湿。
柴胡桂枝干姜汤意（柴胡、黄芩、桂枝、干姜、甘草、半夏）：柴胡、黄芩疏利三焦气机，助水饮运行；干姜、桂枝温补脾阳，化气利水；法半夏燥湿降逆。全方重在温化水饮、调畅气机，适用于阳虚水泛之鼓胀。
石韦、瞿麦：清热利水通淋，助五苓散利尿。炒槟榔、大腹皮：行气利水，宽中除满，消除腹胀。
健脾消食、顾护胃气（针对纳差）
五仙散（炒山楂、炒神曲、炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽）：消食导滞，醒脾开胃，促进中焦运化。
化痰软坚、化瘀散结（针对转移结节、癥瘕）
醋鳖甲、牡蛎、浙贝母、山慈菇、猫爪草：化痰软坚，清热解毒，散结消癥。醋鳖甲软坚散结兼滋阴；牡蛎咸寒软坚；浙贝母化痰散结；山慈菇、猫爪草解毒抗肿瘤。
丹参未用，但舌边瘀点提示瘀血，方中鳖甲、牡蛎亦有化瘀之效，必要时可加桃仁、红花。
甘草片：调和药性，顾护中焦。
后记：
患者卵巢癌转移，抗癌本是一场持久战，如今患者腹大如鼓，当下的核心矛盾，并不是如何杀死癌细胞，而是如何恢复脾的运化功能，让水湿有出路，让正气有根基，同时兼顾化瘀散结。此为首方，当前阶段的权宜之策，后续仍需根据腹水消退、纳谷转佳后及时调整攻补比例，随证而治。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】郝某，女，26岁
【住诉】反复尿血1年余，加重1月。
【现病史】患者1年余前因尿血于外院就诊，查尿常规示：潜血(+++)，尿蛋白(++)。诊断为“肾小球肾炎”，间断服用中西药物治疗，症状时轻时重。近1月来，因工作劳累及情绪紧张，尿血明显加重，尿色深红或呈洗肉水样，伴泡沫增多，久置不散，小便频数，时有尿痛。血糖5.7mmol/L。平素自觉咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下。偶有便秘，大便干结，2-3日一行。偶有寐差，入睡困难，多梦易醒。纳食旺盛消谷善饥。焦虑时则口干口苦，头晕头胀，以颞部为甚。左脉滑涩结代，偏有力。舌尖红苔白小腻舌根瘀阻。
下期我们将会解答关于肾炎的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
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