谁说胃病要治胃？反复胃痛，你恰恰漏掉了“疏肝健脾”这步！

【患者】杨某，女，69岁

【主诉】反复胃脘疼痛3月余。

【现病史】患者3月前进食后出现胃脘隐痛、胀满，食后加重，空腹稍缓解，夜间偶有刺痛。伴嗳气泛酸，口淡纳差，大便溏薄，每日2-3次，排便不畅。平素腰膝酸软，夜尿频多，肠鸣腹胀，五更泄泻，时有潮热盗汗。舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉沉细弦。

患者虽然以“胃痛”为主诉，但病机不单单在胃腑上。

脾肾阳虚，运化失司：患者年近七旬，脏腑功能逐渐衰退，他大便溏薄、五更泄泻，这是典型的脾阳虚，运化无权，水湿下注之象；腰膝酸软、夜尿频多，这是肾阳虚，固摄失职，膀胱气化不利之征。舌淡胖齿痕、脉沉细，更是阳虚水湿不化的明证。脾肾阳虚是为他疾病的根本。

肝郁乘脾，胃失和降：患者的脉象见弦，此为肝气郁结之象。脾虚则肝木易乘，肝气横逆犯胃，导致胃失和降，胃气壅滞，通降失常，所以才会胀满、嗳气。这也是病之标急。

瘀血内停，久病入络：夜间胃痛如针刺，这是典型的瘀血特征。患者久病，加上肝郁气滞血行不畅，导致胃络瘀阻，不通则痛。夜间阴血凝滞更甚，所以夜间发作。

阳损及阴，虚火内扰：患者既然阳虚，为何会有潮热盗汗的热象呢？那是因为他长期脾肾阳虚，导致阴液化生不足，阳损及阴，阴虚则阳亢，从而虚火内生。夜间阳入于阴，虚热迫津外泄，所以会有潮热盗汗的症状。 这不是实火，而是虚火，是阴阳两虚的复杂局面。

总的来说，患者病位在胃，根源在脾肾，证属脾肾阳虚，肝郁乘脾，瘀血阻络、虚热内扰之证

此证虚实夹杂，如果只温阳，虚火更炽；如果只滋阴，泄泻益甚。故治当以温补脾肾，疏肝和胃，涩肠止泻，活血通络、兼清虚热，多法并施，层层递进。以下为开方：

木香10g、炒山楂10g、麸炒神曲10g、炒谷芽10g、炒鸡内金10g、炒麦芽10g、陈皮15g、茯苓20g、麸炒白术30g、北柴胡10g、法半夏10g、党参片10g、炙甘草10g、豆蔻10g、制吴茱萸10g、盐补骨脂15g、醋五味子15g、白芍10g、醋香附10g、麸炒枳壳10g、炒白扁豆仁30g、麸炒山药30g、干姜6g、桂枝10g、麸炒芡实30g、金樱子肉30g、盐益智仁30g、盐杜仲20g、续断片20g、醋延胡索10g、地骨皮10g。共10帖，水煎服,  每天三次，共10天。

健脾益气，渗湿止泻 —— 治“脾虚便溏、纳差腹胀”

核心方剂：四君子汤 + 参苓白术散化裁（党参片、麸炒白术、茯苓、炙甘草、炒白扁豆仁、麸炒山药、陈皮）。加味：木香、豆蔻

分析：党参、白术、茯苓、甘草，益气健脾，恢复中焦运化功能。白扁豆、山药，健脾渗湿，助四君子止泻。豆蔻、陈皮、木香，芳香化湿，理气和中，醒脾消胀。全组健脾益气，渗湿止泻，使脾运得健，则便溏、腹胀、纳差可缓。

温肾壮阳，涩肠止泻 —— 治“五更泄泻、腰膝酸软、夜尿频多”

核心方剂：四神丸化裁（盐补骨脂、制吴茱萸、醋五味子、干姜、麸炒芡实、金樱子肉、盐益智仁、盐杜仲、续断片）。

分析：补骨脂，温补肾阳，暖脾止泻，为治五更泄泻之要药。吴茱萸，温中散寒，助补骨脂温肾暖脾。五味子，涩肠止泻，固肾敛气。干姜，温中散寒，助阳止泻。芡实、金樱子，固涩止泻，收敛固脱，增强止泻之力。益智仁，温肾固精，缩尿止遗，为治夜尿频多之要药，用量30g，重在固涩。杜仲、续断，温补肾阳，强腰壮骨，固摄下元。全组温肾壮阳，涩肠止泻，使肾阳得温，肾气得固，脾阳得助，膀胱开阖有度，则五更泄泻、夜尿频多可止。

疏肝解郁，和胃降逆 —— 治“胃脘胀满、嗳气”

核心方剂：小柴胡汤 + 柴胡疏肝散化裁（北柴胡、法半夏、白芍、醋香附、麸炒枳壳、木香、炙甘草）。

分析：柴胡、香附，疏肝解郁，调畅气机。半夏，降逆和胃，化痰止呕。白芍、甘草，养血柔肝，缓急止痛。枳壳、木香，行气宽中，消胀除满。全组疏肝解郁，和胃降逆，使肝气条达，胃气得和，则胀满、嗳气可缓。

活血化瘀，通络止痛 —— 治“夜间胃痛如刺”

活血止痛药：醋延胡索、白芍。

分析：延胡索，活血行气止痛，为治胃痛之要药。白芍，养血柔肝，缓急止痛。二药合用，活血化瘀，通络止痛，使瘀血得化，络脉得通。

清虚热，敛汗除蒸 —— 治“潮热盗汗”

清虚热药：地骨皮。

分析：地骨皮清退虚热，凉血除蒸，针对阴虚内热所致潮热盗汗。

消食化积，开胃助运 —— 治“食欲减退”

核心方剂：五仙散（炒山楂、麸炒神曲、炒谷芽、炒鸡内金、炒麦芽）。

分析：五药合用，健脾开胃，消食导滞，恢复中焦运化功能。