慢阻肺久喘，“肾不纳气”才是根！四味“固肾猛将”强力平喘

【患者】杨某，男，80岁

【主诉】咳嗽、气喘半个月。

【现病史】患者有“慢性阻塞性肺炎”病史多年，近半个月咳嗽、气喘加重，以阵发性干咳、活动后气促为主。

【刻下症】咳嗽、气喘，动则尤甚，夜间可平卧，吃凉则咳。精神萎靡，食欲尚可，睡眠质量差。二便调。舌质淡，边有齿痕，舌体略胖，向左歪斜，苔白腻。脉涩。

【既往史】升主动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉狭窄、高血压病、甲状腺肿、脂肪肝、肾:结石、胆囊萎缩、支气管扭曲变形。转氨酶升高、肾功能不全。

患者年事已高，再加上多年的咳嗽顽疾，肺气自然亏虚。肺主气，司呼吸，肺气亏虚就会宣降失常，所以才会咳嗽。然而，病情远不止于此，他动则气喘，这是肾不纳气的表现，肺为气之主，肾为气之根，肺气已虚，时间久了就会拖累肾，肾气一虚，摄纳无权，气浮于上，便会气喘。另外他吃凉的会咳嗽，说明他的脾胃有虚寒，土不生金，肺就更弱了。

再看看他检查单上一系列的血管病变，升主动脉瘤、冠心脏病、颈动脉狭窄……，这在中医的视角里，根源多与“瘀血”有关。他气虚，推动无力，血行缓慢，时间久了就会成瘀。而脾虚生痰湿，痰和瘀互结在一起，就会阻塞气道和心脉，所以他的咳喘始终难愈。他的舌体略胖，边上有齿痕，苔白腻，就是有痰湿的证明。而舌歪、脉涩，就是瘀血内阻的明证。

总的来说，他的病为本虚标实，虚实夹杂，证属肺肾两虚，痰瘀互结。

患者年事已高，治疗既要顾护虚弱之正气，又要攻伐盘踞之邪气，分寸拿捏至关重要。所以在治疗上要以温肺化饮，补肾纳气，活血化瘀，化痰止咳，佐以宁心安神为治则。以下为开方：

干姜6g、桂枝6g、法半夏10g、生姜10g、大枣25g、肉桂6g、盐补骨脂15g、蛤蚧1对、沉香6g、醋五味子15g、诃子肉15g、白果仁10g、蜜紫菀15g、百部15g、款冬花15g、燀苦杏仁10g、紫苏子10g、炒芥子6g、浙贝母30g、丹参30g、红花10g、地龙10g、牡蛎30g、灵芝片15g、炒酸枣仁30g、茯神15g、制远志15g、陈皮15g、姜厚朴15g。

急救平喘（治标急）：

蛤蚧、沉香、补骨脂、肉桂： 此为“救命”组合。针对患者久病及肾、肾不纳气的根本。蛤蚧为血肉有情之品，专补肺肾，纳气定喘，针对肾不纳气的根本；沉香温肾纳气，降逆平喘；补骨脂、肉桂温补肾阳。四药合用，旨在强力固摄欲脱之肾气，是治疗虚喘的终极手段。

强力止咳敛肺（五味子、诃子、白果）：针对久咳、虚喘导致的肺气耗散不收。此三味药性收涩，能敛肺定喘，固护肺气，防止气随咳耗。是治疗慢性虚性咳喘的重要配伍。

温化通络（治宿根）：

小青龙汤骨架（干姜、桂枝、法半夏、五味子、生姜、大枣）：具备了小青龙汤 “温肺化饮” 的核心骨架（干姜、桂枝、半夏、五味子），但缺少了原方中的麻黄、细辛、芍药、甘草。可视为小青龙汤的简化与变通，旨在温和地温化肺中寒饮，避免麻黄、细辛等峻烈之品对高龄、多病患者的过度耗散。此处用生姜、大枣调和营卫。

活血通络（丹参、红花、地龙）：针对“舌向左弯”及全身严重的动脉粥样硬化，活血化瘀，试图改善心脑肺的微循环，地龙兼能通络平喘。

化痰安神（治兼症）：

多种止咳化痰药（蜜紫菀、款冬花、百部、燀苦杏仁、紫苏子、炒芥子、浙贝母）：此组药构成了 “宣、降、清、温” 俱全的化痰止咳体系。紫菀、款冬、百部润肺止咳；杏仁、苏子降气平喘；芥子温肺利气豁痰；浙贝母清热化痰散结。共同解决“咳嗽、黏痰”这一主要症状。

大剂安神药（灵芝片、炒酸枣仁、茯神、制远志、牡蛎）：重病及久咳耗伤心血，易致心神不宁。此组药物益气养血、宁心安神，旨在改善患者整体状态和睡眠质量，属 “心身同治”。