仝小林:茵陈量效关系临证应用

茵陈最早的药用记载见于《神农本草经》，列于上品，载其“味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。久服轻身，益气耐老。生邱陵阪岸上”。茵陈功能清利湿热，利胆退黄。用于黄疸尿少，湿温暑湿，湿疮瘙痒。《中华人民共和国药典》(2015年版)规定的茵陈常用量范围为6~15g[1]。

重用茵陈治疗肝胆系疾病

1.黄疸

自古以来，茵陈一直是治疗黄疸的主药，《神农本草经》言其治“热结黄疸”，《伤寒论》及《金匮要略》所载茵陈蒿汤治黄疸，就以茵陈六两为君药。依傅延龄等考证[2],汉代一两约合今13.8g，故其茵陈用量约为82.8g。此用量远大于《药典》规定用量范围,即使按原方“分温三服”算，茵陈每服量为27.6g亦属超范围用量。

从《伤寒论》起,历代均有医家使用大剂茵陈治疗黄疸。现代茵陈用量最大的医家或为陈国恩[3]，其治疗急性传染性黄疸型肝炎，茵陈常用至500g以上。他认为茵陈清热利湿，为退黄要药，但常规剂量应用常疗效不佳，须用至足量，成人不得少于500~1000g，儿童不得少于500g，疗效始著。曾报道其以自拟方(茵陈500~1250g，栀子10g，大黄10g，龙胆草15g，红花10g，白茅根50g，柴胡15g，茯苓20g，热重于湿者加黄柏、黄芩、丹皮;湿重于热者加车前、白术、藿香;热毒炽盛者加犀角、玄参、金银花、连翘;胆道阻滞者加郁金、金钱草、延胡索、乌药;恶心者加石斛、竹茹、清半夏、陈皮;兼有表证者加苏叶、桑叶;便溏者去大黄，加苍白术、茯苓;肝区疼者加白芍、延胡索、川楝子;肝脾肿大者加丹皮、鳖甲、三棱、莪术)。治疗急性传染性黄疸型肝炎84例，其中年龄最大者63岁，最小者4岁。一般患者在服药6~9天后消化道症状消失或明显减轻，黄疸消退或黄疸指数明显下降，肝功能有不同程度恢复。如治疗及时，一般三周恢复正常。84例患者中治愈72例，显效10例，无效2例。但如此大剂应用茵陈，需要考虑以下三点:一，安全性如何?二，如何煎煮?三，是否一定要如此大量方可获效?关于安全性，陈国恩认为茵陈民间常作野菜食用，无毒、无不良反应，故临床大剂量用之无妨。但整方中苦寒药较多，易伤胃气，所以待急性期过、黄疸消退，自当减量或减味，或易以养胃健脾之药以扶胃气。煎煮方面，则是先以2500ml水煎茵陈，急火煎至1500ml左右，去渣，再于茵陈液中加入其他药物，煎至400ml，早晚分服，如此疗效方佳。而对于第三点，同是应用大剂茵陈之医家却有不同看法。

如朱其皆[4]治黄疸，轻者常用30~50g，重者可用至250g，但最大量不超过500g。他认为茵陈治黄用量不宜太小，因量小力薄往往达不到预期的效果，但用量太大又会损伤胃阳，且易出现不良反应。而重用茵陈，关键在于煎法。朱其皆依据《伤寒论》原文认为茵陈宜先煎、久煎。其用意有四，一则先煎去茵陈轻扬外散之气，以厚其味，使其专于苦降，不达表而直入于里，利湿热而从小便出，如此则黄疸自去。再则通过先煎、久煎去除茵陈毒性，保证大剂量应用之安全。三则因茵陈质地轻疏而用量又重，煎煮时多蓬松漂浮于上而难于煎煮，若后下势必使茵陈尚未浸透而他药已煎煮过时，故先煎茵陈使其药力析出，再入他药。最后，黄疸由湿热所致者，其湿性黏滞难解，不易速去，故通过将茵陈先煎、久煎，使其性缓，徐徐除之，则黄可尽退。

笔者认为，临证时茵陈用量应因人而异，量体而施，虽不可处处拘泥，亦不可恣意使用，须细察患者之强弱盛衰而为。

2.肝硬化腹水伴发热[5]

除了治疗黄疸外，《神农本草经》亦载茵陈主“寒热”。对于肝胆疾病而见发热者，笔者常重用茵陈以治之。

[病案举例]

王某，男，38岁。因腹胀、高热20天，门诊以“发热待查，肝硬化腹水”收人院。3个月前患者因肝硬化腹水住当地传染病院。住院期间，无明显诱因出现午后低热，根据胸部X线片按右下肺炎治疗，先后静点氨苄青霉素等多种抗生素，复查胸片未见好转。结合临床表现及结核菌素试验阳性，在应用抗生素的基础上加用抗痨药。热度非但不减，20天前开始由低热转为高热，每日体温最高可达39~40°C，医院派专车拉冰，冰镇全身。近5天来出现神昏澹语，全身黄疸及腹水加重，不思饮食，消瘦明显，当地医院已下病危通知。刻下症见:体温38.4°C，面色黄中隐红，面垢齿燥，全身及目睛发黄，通身大热，口鼻气热，渴不欲饮，可闻及较浓烈之肝臭味，时有澹语，形体消瘦，腹大如鼓，尿少黄如茶色，苔黄厚腻垢，脉弦细数。

西医诊断:肝硬化失代偿期，腹水。

中医诊断:胀。

辨证:湿热内蕴。

治法:芳香化湿，淡渗分利，兼清气营，方用甘露消毒丹加减。处方:茵陈60g，广藿香12g，佩兰9g，石菖蒲12g，白蔻仁6g，飞滑石30g(包煎)，生甘草9g，细木通6g，炒黄芩12g，连翘15g，细生地30g，丹皮15g，炒枳壳6g，川厚朴6g。

第1剂服后，周身汗出溱溱，发黄而黏，精神大见好转，3剂服完，体温降至正常。为巩固疗效继服3剂，体温一直未升。后用中药调理腹水月余，病情好转出院。

甘露消毒丹出自《医效秘传》:“凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之。”原方组成为:飞滑石十五两，淡芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白豆蔻四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，可见即重用滑石、黄芩、茵陈为君。而此病因系肝硬化、黄疸而发高热，故重用茵陈倍于滑石而为君，以其利胆退黄而主寒热。其性渗利，携六一散、木通分利湿邪。其味苦，助黄芩、连翘而清热。又因其气芳香，领藿香、佩兰、菖蒲、豆蔻芳香化湿，醒神通窍。再合生地、丹皮凉营血，枳壳、厚朴通腑气。故3剂而热退。

参考文献

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典:2015年版[M].北京:中国医药科

技出版社，2015:239-240.

[2]傅延龄,张林.揭开经方剂量4年之谜[N].中国中医药报,2015-05-22

(004).

[3]陈国恩.大剂量茵陈治疗急性传染性黄疸型肝炎84例疗效观察[J].吉林

中医药,1984(03):19.

[4]吴国庆.朱其皆运用茵陈治疗黄疸撷菁[J].辽宁中医杂志,1992,10(10):8.[5]仝小林.重剂起沉疴[M].北京:人民卫生出版社，2010:172-173.

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