侯某，女，82岁。2025年3月26日初诊。
主诉：左膝关节内侧疼痛10余天。
现病史：素体尚健，此次无故发病，行走困难，食纳、二便正常。舌红苔薄。
查体：左膝胫骨髁压痛（+），局部触之偏热，无明显红肿。
辨证：湿热阻络。
治法：清热利湿，通络止痛。
方药：四妙散加味。土茯苓30g，忍冬藤30g，白芍30g，绵萆薢10g，醋延胡索10g，甜叶菊叶3g，黄柏10g，牛膝10g，苍术10g，生甘草10g，鸡血藤20g。每日1剂，分早晚两次，饭后一小时，开水冲服。同时外用麝香祛痛气雾剂，按说明外用。
结果：服5剂痛减，再服5剂巩固。2026年9月8日因腰痛来诊，问知服上方后膝痛已愈。
按语
膝为筋之府，又为足三阴、足阳明经所过之处，湿性下趋，故湿热易流注膝部。患者年逾八旬，素体尚健，食纳二便正常，说明脾胃运化未衰，正气尚可，非纯虚之候。其无故发病，左膝内侧疼痛，行走困难，胫骨髁压痛，局部触之偏热，舌红苔薄，显系湿热下注、痹阻膝部经络，气血运行不畅所致。无红肿者，是湿热初起或尚轻，未至炽盛弥漫。此与《素问·痹论》“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”之意相合。若见高龄即从肝肾亏虚、风寒湿痹论治，径用温补搜剔，恐湿热不去，反致缠绵。
《金匮要略》论湿病，强调“但当利其小便”，示湿邪宜分利下行。朱丹溪《丹溪心法》以二妙散治湿热下注，苍术燥湿，黄柏清热，为湿热痹痛之基础。本案取二妙散之意，合牛膝引药下行、活血强筋，构成四妙之意。因湿浊偏重、关节不利，故以土茯苓、绵萆薢代薏苡仁，增强利湿浊、祛风湿、通利关节之力。
服5剂痛减，再5剂巩固，后因他病来诊，知膝痛已愈，说明湿热得清，经络得通，气血复行，故痛止而疗效尚稳。
本案辨证用药关键：高龄并非必虚，舌红、局部触热是辨湿热之眼目；治当清利通络，不宜温补。方以四妙散化裁，牛膝引药下行，藤类通络，芍药甘草缓急，延胡索止痛。湿热去，络脉通，则膝痛自愈。
文字｜李宁
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁