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87岁高龄脑出血濒死之际，看见中医危重抢救的力量
作者/李政霖
本文摘自《中医危重症临床救治手册》（2026）
PART Ⅰ 医案纪实
病情概要
张某，女，87岁。既往曾患有脑梗死、高血压3级、2型糖尿病。2日前患者不明原因晕倒在地，发现时已呼之不应，遂紧急送往医院，血压201/113mmHg，右侧肢体活动障碍，不能配合查体，意识障碍（昏睡），CT提示左侧基底节区脑出血（约30mL），住院保守治疗后未见改善并陷入昏迷。院方建议手术但风险较高，家属综合考虑后拒绝手术，遂紧急联系李政霖医师，希望中医介入救治。
刻下症
患者持续昏迷，无汗，两颧潮红，心率82次/分，体温37.8℃，血压176/94mmHg，近2日未解大便，舌象无法采集。
治疗经过
由于患家不敢给患者刺络拔罐放血，遂嘱其尽快收集150mL回龙汤为患者鼻饲顿服；继处以四逆加桂汤加味：
干姜600g，生附子300g，肉桂90g，生甘草100g，生麻黄30g，生大黄15g，生甘遂3g（研末冲兑）。3剂。
建议少量多次频服，单次药液100mL，每隔2小时鼻饲1次，24小时内服完1剂药量。
此外，每日需保证口服回龙汤150mL以上，也可将回龙汤兑入熬好的汤药中，注意兑入时药液温度不能超过40℃。
复诊：患者意识稍有恢复，强刺激下能苏醒甚至应答，右侧肌力部分恢复，两颧潮红消失，心率及体温正常，血压157/89mmHg，服药后解出大量黑色米糊样便，小便呈深褐色，复查提示血肿较前吸收。守方续服5剂。
三诊：患者神志清醒，精神尚可，言语不利，已拔除尿管，尝试少量经口饮水，出现呛咳，提示存在吞咽障碍（未拔除胃管），自觉服药后全身温热微汗出伴麻酥虫行感，大便溏泄夹有清水痰涎，小便呈深褐色，舌体胖大歪斜，舌质淡暗，苔白腻而糙，舌下络脉怒张且伴有暗红瘀点，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，血压145/83mmHg，复查提示血肿较前吸收。
原方案微调：干姜600g，生附子300g，肉桂90g，生甘草100g，生麻黄30g，生大黄10g，生甘遂10g（捣碎同煎）。
10剂，每日1剂，继续兑服回龙汤。
四诊：患者复查提示血肿基本吸收，已拔除胃管，居家氧疗康复。现言语不利，行动不便，肢体活动受限，较生病前消瘦、乏力明显，自觉头昏蒙但欲寐，脘痞纳呆，口淡不知味，喜唾不了了，大便黏烂或伴少量水泻。脉沉弱而涩；舌体胖大歪斜，舌质淡暗，腻苔已褪，舌下络脉怒张有减，伴有暗红瘀点；心下痞，脐上下动悸，少腹不仁。
张耕铭医师会诊建议配合针灸治疗以促进语言及肢体功能恢复。于患者双侧内关穴、人中穴、双侧三阴交穴施以醒脑开窍针刺法：先针刺双侧内关穴，毫针垂直于皮肤进针，进针深度1寸，行捻转提插复式泻法，持续操作1分钟；续刺人中穴，毫针向患者鼻中隔方向斜刺进针，进针深度0.3～0.5寸，将针体向同一方向迅速捻转360°使肌纤维缠绕针体，行重雀啄手法，以患者眼球湿润或流泪为度；再刺双侧三阴交，毫针与胫骨后缘皮肤呈45°方向斜刺进针，进针深度1～1.5寸，行提插补法，以患者下肢连续抽动3次为度（以上操作不留针）。
又于患者双侧翳风穴、完骨穴、风池穴、天柱穴施以毫针针刺，向鼻尖方向进针1寸，行小幅度高频率捻转各1分钟，后用打火机灼烧针柄至通红发白即停，持续留针30分钟。最后于患者风府穴、关元穴施以瘢痕灸，灸粒搓成黄豆至莲子大小，每日每穴≥9壮，具体视患者耐受程度而定。
此外，建议原方案去大黄、甘遂酌合通脑方、理中汤：干姜300g，生附子150g，肉桂30g，生甘草50g，生麻黄15g，川芎30g，细辛15g，苍术30g，人参15g。15剂，每日1剂。继续兑服回龙汤。
患者依从性较为理想，上述针药加减治疗5月余（针刺共计30次），其间曾反复多次出现“元气蓄积”“身如痹、如冒状”“经络欲通不通而痛”“脾家实腐秽当去”等瞑眩现象，患者精气神改善明显，语言及肢体功能基本恢复如初，遂要求停用针药。但为防脑血管意外再度发生，强烈建议患者长期坚持关元穴瘢痕灸。
PART Ⅱ 临床评按
理法溯源
危重症并不是多个器官或系统损害的简单叠加，而是机体功能及结构的整体性失序与崩解，由低熵有序向高熵无序状态急剧转变，生理性熵减能力逐渐枯竭、病理性熵增产物不断积聚是其主要特点，在病理态势的发展与转归上具有明显的趋同性与规律性——系于三阴，逆见阳明，危及厥阴，病情发展较为迅猛，病理次第不断叠加，可逆程度持续降低，患者预后普遍不良。
故中医介入救治时，尤当立足于生命之根本，首重救命保命，特别强调以四逆加桂汤为主方扶阳蠲阴，维持生理性熵减最大程度的稳定状态；间用麻黄、大黄、甘遂等诸配药去毒伐亢，促进病理性熵增最大程度的外排趋势。
与西医截然不同，中医学是立足于能量的系统医学。能量是世界的本原，物质是部分持续处于某一特定状态的能量表现形式，而生命体与非生命体的最大区别是生命体在行为上表现出了非生命体所不能表现的自组织性，即能够自发地借助外力对抗自身不可逆的熵增趋势，从而在混沌中保持有序、在衰败中延续生机。
熵增定律在揭示宇宙万物绝对熵增性的同时，也宣告生命体皆在一定程度上具备维持甚至提升低熵态的能力，即相对熵减性，而彻底丧失该能力则意味着死亡。
因此，时常固护生理性熵减并及时排出病理性熵增，无疑是生命个体得以保生长存的根本之道，亦即我们中医诊疗得以执简驭繁、扶危救逆的根本着力点。具体到中医临床，则可归纳为“阳主阴从”“万病一毒”两大核心思想。
生理性熵减，在中医层面上主要对应的是“阳气”，亦如“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”“人之于身，精、血、津、液、肌肉、筋骨皆阴也，本皆死物耳，然能使此为生物者，阳气之所致也”等。“生之本，本于阴阳”“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳强不能密，阴气乃绝”“医经如《灵》《素》所言，是以阳气为本，而后世多贵阴贱阳。阴者质之基也，然无阳阴亦为死质，何以为生”，故“阳主阴从”不仅是对阴阳主次先后关系的高度概括，更是在强调诊疗之时当以固护阳气为第一要义。
病理性熵增，在中医层面上主要对应的是“毒”，亦如“病者害人身，故谓之毒”“人之身为阴阳，和平如春，此为常体。若有所偏胜，此其病患，病必害性，是以谓之毒。毒无形，必乘有形，其证乃见”等。“夫伤寒、疠疫之为病，其证千变万怪，不可名状也。然能诊察其腹证与外证，审视毒之所在与邪之所凑，以处方剂，或汗、或吐、或下、或和，则其毒咸除。向之，千变万怪、不可名状之患应手而消。岂特伤寒、疠疫，诸病皆然，此之谓万病一毒”“一者对万之称，诸病皆唯毒之谓，而示其所归一也，非各病有各毒也”，故“万病一毒”的“毒”是就结果而言，病纵有千万始因，于果则唯一，即产生并促进病理性熵增，故一切诊疗无不当以围绕对抗并排出病理性熵增而展开。因此，“万病一毒”绝非是一般意义上的病因学说，实在强调疗愈诸疾的不易之法——解毒。
可见，“阳主阴从”“万病一毒”二法直指生命之根底，前者重在恢复生理性熵减，后者重在对抗病理性熵增，二者相辅相成，共同构筑了我们中医危重症临床诊疗的核心理路，恰如鸟之双翼，得之则可扶摇直上，失之则寸步难行。
初诊探析
本案初诊虽未能采集患者脉象及舌象，但凭借其“昏迷、无汗、未解大便”等关键征象，结合其“血菀于上”的病理性熵增状态，不难判断其已出现中脏腑之闭证。然其年事已高且常年罹患糖尿病，长期处于慢性消耗状态，故尤需警惕内闭外脱的急性不良转归。结合其“两颧潮红”之象，我们大胆推断，患者已有虚阳浮越的戴阳之兆。倘若待其亡阳漏汗之危象毕露始兼顾脱证，恐力不能逮、回天乏术矣！故当机立断，于开闭解毒之中，亦需借用《伤寒论》“急温之”的截断思路回阳固脱以强化生理性熵减。这不仅是“阳主阴从”与“万病一毒”理论在急危重症中的具体应用，亦是我们多年抢救高龄急性脑出血患者的恳切之谈。
初诊时患者体温37.8℃，西医主要考虑为坏死物性发热，中医主要考虑为虚阳浮越或瘀血所致，无需强制退热。脑出血急性期的病死率高达30％～40％，尤以高龄、出血量大及合并基础病者为甚，故在开具处方之前，务必率先使用外治法及回龙汤等现成的急救手段尽快稳住病情，从而为内服汤药等后续救治争取宝贵的“时间窗”。
针对患者当下“血菀于上”与“窍闭神匿”的病理状态，优先选用“血实宜决之”的刺络放血治疗。回龙汤极易即时搜集，并拥有强大的化瘀止血、潜阳固脱等作用，非常规本草所能企及，在防治以心脑血管急症为代表的危重症极期证态方面有其不可替代性，惜乎现代中医临床极少运用，不得不引起我们的反思与重视。
昏迷患者往往无法自主吞咽，若强行灌服极易引发误吸窒息，徒增风险隐患，因此果断及时予以胃管鼻饲或灌肠给药尤为重要。
患者初诊时闭证已成，脱兆亦现，病情危笃，急需稳固生理性熵减之元阳并尽快清除病理性熵增之瘀毒，方能有望挽狂澜于既倒，故投以四逆加桂汤为主方扶阳蠲阴，佐以麻黄、大黄、甘遂等诸配药去菀陈莝。
接诊前，患者神志已由昏睡转为昏迷，提示病势进行性加重，加之戴阳之兆，须考虑阴证转极，当仿《伤寒论》通脉四逆汤之义，倍增干姜，以壮生附回阳之力与甘草培土之功，最大限度地维续生理性熵减。此外，因其辛热开破之性，干姜在《神农本草经》中明确记载有“通神明”之用，配伍麻黄可进一步加强醒脑开窍之效。
患者初诊时即存在以昏迷等为代表的抑制性脑系病变，故果断佐用生麻黄，以构成《伤寒论》麻桂相配的经典醒脑用药法式——通过腾消表分水瘀闭阻进而实现启神开窍之效。根据患者初诊时腑气不通与血菀于上的叠加证态，另急加生大黄同煎（无需后下），取其化瘀通腑、推陈致新之用。
“血不利则为水”，急性脑出血患者几乎都会在短期内迅速继发以脑水肿等为代表的水毒证态，故仿《伤寒论》大陷胸丸首推生甘遂研末冲服，取其峻泄膜府、攻逐水毒之功，并配合生大黄以尽去菀陈莝之全功，使瘀血与水毒得以前后分消殆尽。
综上配伍，不仅力求理法清晰、用药精当，同时形成了上启窍闭、下通腑气、中固元阳三位一体的全方位多维度中医救治格局，最大限度地维持生理性熵减的稳定状态、促进病理性熵增的外排趋势。
复诊探析
患者复诊时，诸症有减，意识稍有恢复且两颧潮红消失，提示已成功截断内闭外脱之势。药后解出大量黑色米糊样便，小便呈深褐色，是顶焦瘀血得以从下而解的关键指征，亦是颅内出血患者经中医规范诊疗后最为常见的瞑眩反应。
瞑眩反应本质上是人体相对“熵减”活动的显著化表达，其发生以机体尚具备基本的自我纠察与自我修复能力为根本前提，以存在危害机体的因素为病理背景，在药物及其他治疗方式的协助下，机体为满足其自身的抗损伤与修复的内在需求，通过启动急性炎症或良性应激，促进免疫应答和正向代偿反应的发生、发展（强化生理性熵减），并积极主动地将积聚于体内的病理产物代谢排出体外（排出病理性熵增）。
三诊探析
患者三诊时，意识虽已完全恢复，但脑府深处留伏瘀浊未净，不可贸然减停中药。患者药后全身温热微汗出伴麻酥虫行感当考虑为服用附子类方后的特殊瞑眩反应——《伤寒论》与《金匮要略》之“其人身如痹”“当汗出如虫行皮中”，此为阳气来复搜剔经络膜府、追拔沉混气血之邪之佳兆。此类表现大多可在短期内自行缓解，但倘若继发头晕目眩或眼前黑蒙，务必确保患者及时卧床休息，以免因意识混沌、下肢无力而发生摔倒等意外。
然而，在现实临床中，附子类方引发的“身如痹”“如冒状”往往也是最容易被患家误解的一类瞑眩反应，故医者需于用药前向患家告知并阐明可能出现的瞑眩反应及注意事项。
正如内藤希哲在《医经解惑论》中所云：“凡方中有附子者，病人一二服后，周身如痹，精神昏冒如绝，甚则烦闷、躁扰、乱言、昏晕者，往往有之，必勿惊。此附子入腹中，与病邪相争故也。连服而药气胜，则其症止矣。凡欲用附子者，先预告病家，用乌头、天雄亦然，不可不知也。”
患者服药后大便溏泄夹有清水痰涎考虑为水毒外解之象。同时为方便患者长期服用，并减轻甘遂生品峻烈之性对患者胃肠的刺激，此诊将研末冲兑服法改为捣碎入汤剂同煎。
四诊探析
急性脑出血患者即使度过危险期侥幸存活，仍有80％以上的患者会出现不同程度的运动障碍、认知障碍等严重后遗症，如何运用中医手段促进机体修复并减少后遗症不仅关乎患者后续的生命长度与生活质量，亦是衡量中医救治脑出血疗效水平的重要指征。
患者四诊时，已完全脱离生命危险，此时治疗重心亦将由救逆转向复原。少腹不仁提示患者依然存在三阴极虚证态，仍需考虑沿用附子类方以促进极阴转阳、固护生理性熵减。消瘦乏力、脘痞纳呆、口淡不知味属于脾虚常态，结合心下痞腹证可考虑合用人参类方，“喜唾不了了”首见于《伤寒论》396条，强调大病差后患者中上二焦虚寒状态，是典型的理中汤方证。
脐上下动悸提示患者仍潜在气血水不利的综合证态，结合其言语不利、肢体活动受限、昏蒙欲寐等中风后遗表现，考虑合用通脑方（生麻黄、桂枝、北细辛、川芎、甘草）。
通脑方是上海中医药大学老年医学研究所临床研究室主任许士骠通治一切中风的经验方，此方仿《金匮要略》续命汤思路创制，无论出血性、梗死性或混合性均可应用，经过我们大量的临床验证，确有卓越疗效。
正如《黄帝内经》有云：“大毒治病，十去其六……无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”如今患者正气已复、邪气大衰，亦无大黄、甘遂必用之危象，故可先行停用，以免因长期连续使用而致伤正之虞。
患者康复期积极加配醒脑开窍针刺法，该法由石学敏院士针对中风病神志与肢体运动障碍两大难题，依据“窍闭神匿，神不导气”的根本病机而创制，具有明确的手法及量效标准，对中风先兆、中风急性期及恢复期、后遗症期均有显著疗效。
风府加配双侧翳风、完骨、风池、天柱是张耕铭医师用于通治一切脑系病症的经验组穴。鉴于风府穴需长期施以瘢痕灸，故针刺时避开此穴。毫针留针期间用火焰灼烧针柄至通红发白，目的是加强温通之力，起到类似毫火针的作用。
需要注意的是，在现实临床中，由于时空等各种因素的限制，医患往往难以实现持续连贯的针刺治疗，且高龄老人短期内频繁施针刺激极易导致腧穴疲劳，故为确保后续疗效，我们临床常会考虑加用瘢痕灸。
瘢痕灸简便易行，稍作指导即可居家自行施灸，且疗效迅猛有力，对久病、重病患者常有奇效，非一般疗法所能比拟。正如当代灸法泰斗周楣声对瘢痕灸疗效的确切评述：“凡全身各个系统之陈年痼疾与药物难以为力的病症，几乎皆可包罗……用之得当，均可收奇效、显效与有效的不同效果。”
本案患者瘢痕灸选用穴位为风府与关元。风府穴乃阳维脉与督脉之会，主治顶焦一切诸疾，如《针灸大成》云：“主中风，舌缓不语……头痛，项急不得回顾，偏风半身不遂……头中百病。”关元穴是足三阴与任脉之会，通治一切虚损病症，尤擅中风固脱与改善中风后遗状态，如《黄帝内经》云：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。取其小腹脐下三结交……脐下三寸关元也。”《扁鹊心书》亦云：“中风半身不遂，语言謇涩，乃肾气虚损也，灸关元五百壮。”
回顾这5个多月细致而漫长的救治历程，患者从昏迷垂危到渐能步履，从肢痿语謇到言行如常，其疗效之著、康复之速、复原之好，实属不易。这不仅是我们医生胆识与技艺的胜利，更是患家在救治过程中毫不保留选择信任并坚守的最终成果。
诚如张耕铭在解析王永炎院士防治沙庆林院士脑卒中及痴呆十年大案时所言：“疑难重症卓越的疗效靠的不是一时心血来潮与短期毕其功于一役，而是医患双方彼此稳笃长久的坚守信任与持机保任，二者缺一不可，否则终究难以达到纯臻至善的医学价值实现与生命艺术境界。”
最后尤须重点指出的是：中药量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙，是带动中医体系飞升的灵魂。尤其是对于沉疴痼疾，即便有时方子考虑得很到位，但如果药量不到位，达不到起沉疴的效果，是没有任何意义的。现代中药（复方）量效研究中的“剂量阈”“治疗窗”等内容也充分印证了中药（复方）特定剂量范围是发挥特定功用的关键。
正如内藤希哲在《医经解惑论》中所云：“凡欲用仲景之方者，不可不明详其剂量，而用之如法也。如今之用药，一帖仅一钱重，而一日与二三帖，比诸仲景之法，则药不及五分之一，而其水则倍之。其体强而有微虚者，与其体弱而有微滞者，如此犹可。若夫大病危笃者，如今之法，则虽用仲景之方而不能奏效，遂以为仲景之方不神。非方不神，而用之不如法也。予用仲景之方，皆如其法，故众医束手、以为必死者，得活亦多矣，方之神于是乎见。”
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