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浊阴出下窍，邪去则正安——重症肺炎痰瘀内结治验
作者/周刚 刘子云
《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”
此言大道至简，为治病祛邪之根本法则。人身一切痰、湿、热、瘀固结之浊邪，皆有出路。上窍宜宣，下窍宜泄，浊阴不去，正气难安。临床诸多缠绵疾病，多是邪无出路、浊伏在内。
2019年8月，接诊一位48岁男性患者。患者确诊左下肺重症肺炎，曾于三甲医院住院系统治疗，全程使用高级广谱抗生素，甚至叠加抗真菌药物全力抗感染。经西医全力干预后，患者咳喘症状仅轻微缓解，然肺部炎性实变阴影丝毫未吸收，病灶顽固羁留。出院不久，咳嗽、胸痛再度加重，病情反复迁延，无法彻底平复。
面诊细查：患者形体偏胖，咳逆短气、难以平卧，痰黄黏稠胶结，胸中时有固定刺痛，身有微热，眠差神疲，大便黏腻秽浊，小便黄赤。舌面散在瘀点，苔黄厚腻，脉象滑数。
患者无外邪束表、无风热犯肺，绝非寻常外感咳嗽、风热肺炎。所有症状，皆源于体内痰、热、瘀久郁内生，沉痼固结胸膈肺络，属于纯内伤浊邪壅闭，邪气深伏，牢牢盘踞肺络胸膈之间，故而西药反复抗感染、压制症状，却始终无法根除病灶。
常规痰热肺炎者，笔者临床往往单用千金苇茎汤清泄肺热、化痰排浊，已然对症，大多疗效十分满意。但考虑到本案患者久病缠绵，叠加长期大量西药寒凉干预，邪气早已被寒凉冰伏于内，痰热、痰浊、瘀血胶结极深，单用此方恐怕药力轻微，不足以破结开痹。
若仅守千金苇茎汤一方，药力相对单薄，只能清解浅层郁热、祛除轻浅痰浊，对于深层固结的顽痰、久瘀则力有未逮。想要彻底破开胸膈痹阻、搜剔肺络瘀热，必须另加法度、叠加药力。
故而采用合方思路，以千金苇茎汤为治本主轴，立足肺肠同治、导浊下行，给邪根本出路；叠加瓜蒌薤白半夏汤，专攻胸膈顽固寒痰胶痰、开胸中气机闭塞，解决患者咳逆不能平卧、痰浊盘踞胸膈的核心症结。
《金匮要略・五脏风寒积聚病脉证并治》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”
旋覆花汤本为肝着而设，然 “诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花善肃降上逆肺气，又可入络散瘀，故再合旋覆花汤入络搜邪、散结逐瘀，专解久病入络、瘀血固结所致的固定胸痛、肺络痹阻。
三方相合，清、化、通、降四法并举，既清在肺之痰热，又破固结之顽痰，更搜深藏之瘀血，层层拆解久病沉痼的痰热瘀互结格局。
结合患者浊阴内盛、郁结深重之病机，全程重用大剂沉降泄浊之品，务求大力逐邪、开门逐盗：芦根90g、薏苡仁90g，大清肺肠湿热、导浊下行；瓜蒌30g、薤白30g，全力开胸散结、荡涤胶痰。另加枳实破气通腑，助浊邪下行；苍术燥湿化浊，消融黏腻老痰；丹参、茜草通络散瘀，肃清肺络久瘀。
拟方如下：瓜蒌30g，薤白30g，半夏15g，枳实15g，芦根90g，旋覆花15g，茜草15g，丹参15g，苍术10g，薏苡仁90g。
共14剂，水煎早晚分服。
患者服药五剂，胸中固定刺痛完全消失，咳嗽大减，痰液由黏稠胶结转为清稀，咯吐爽利。服药过程中，患者观察到大便持续排出大量果冻样胶黏浊痰之物。
此为临床极佳之象。此胶浊之物，并非肺中痰液直接下移，而是人体胸膈、肺络、三焦沉积已久的痰热湿浊，借下窍外泄的表现。浊阴有出路，郁结得开、气机得通，是邪气溃散、病势消退的真实指征。临床治疗各类痰热瘀浊固结的顽疾，但凡腑气通畅、浊邪从大便排出胶黏垢浊，皆是正治、是邪退之兆。
服至八剂，身热、咳喘、胸满诸症基本平复。十四剂服尽后复查肺部CT，左下肺大片炎性病灶完全大幅吸收，顽固阴影基本消散，患者周身不适悉数解除，彻底康复。附治疗前后 CT 影像对照（图 1 为初诊，图 2 为服药后复查）。
肺病久治不愈者，今人多唯知清热、唯知抗感染，却不懂《内经》“浊阴出下窍”的大道，外感肺炎多有表证，可以宣散而解，而内伤固结之肺炎，无表可解，只可泄降，痰热瘀深伏于内，不用大力通泄，则浊邪冰伏、久久羁留，又言：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。” 热炼津液化为稠痰，久滞则血行涩滞，痰、热、瘀三者纠缠固结于上焦肺中。
《内经》立 “肺与大肠相表里” 之训，治肺不可独治肺脏，当开通腑道，给实邪一条出路，不可只知苦寒清肺。故方中重用芦根、薏苡仁清利肺肠，重用瓜蒌、薤白开结降浊，三方合力、重病重剂，使固结在上焦之痰热瘀浊，尽数从下窍而出，邪有出路，方能彻底根除，浊阴尽去，而后正气自安。
所谓祛邪，绝非一味苦寒攻伐、直折热势便算完事。若关门逐寇，邪无出路，则痰热瘀血盘踞肺络，缠绵难愈。治实邪，清解之外，务必要开通道路，令痰、热、瘀有外泄之门户，方能事半功倍。此便是治顽痰、固瘀、久咳、沉疴肺病最核心的临证心法。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会