【每周碰词】责任医疗组织(下)_ACO与商业保险公司的合作模式及其影响

本文介绍了责任医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）在与联邦医保和医助服务中心（Centers for Medicare & Medic154E551066776AAB1BE846EC67F06BAD Services，CMS）开展试点的同时，如何与商业保险公司进行协商和合作的三个基本步骤，以及这种合作模式对医疗费用、服务质量和会员健康的影响。
一、会员分配与付费机制
在这一步骤中，CMS或商业健康保险公司（以下简称健康保险）将一定数量的参保人（会员）分配给ACO下的每位初级保健医生。健康保险会鼓励会员选择ACO的医生和医院就诊，但也不会限制会员去其他地方就诊的权利。这是ACO与HMO的一个本质区别。
ACO与HMO或PPO的比较：
ACO与健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMO）在会员分配方式上有相似之处，都是由医疗机构承担一定规模的会员。但是，ACO的承担是单向的：ACO要对会员的健康和医疗费用负责，但会员并不一定要通过ACO的医生就诊。在费用控制的方式上，ACO与HMO也有共同点，都可以通过疾病预防和控制服务利用率来降低费用。但是，HMO可以通过“守门人”制度来决定患者的诊疗方案，ACO则不能。
如果ACO不为会员提供某种检查或治疗，会员可以自由地去其他地方，但健康保险仍然要支付费用。因此，ACO只能通过健康促进、疾病预防和提高服务效率来控制费用。这种方式虽然见效较慢，但却是必须走的路，也是奥巴马政府推广ACO的主要原因。
另外，与HMO不同，健康保险不会给ACO按人头预付的承包费。因此，在付费的方式上ACO与优先提供者组织（preferred provider organization，PPO）相似。不同之处在于，每位会员每月的医疗费用不能超过一个上限，称为医疗费用目标。
二、确定费用目标
各个健康保险公司计算费用目标的方法有所不同，但基本都参考了CMS的方法：
费用目标=(人均月费/(1+平均增长率))/标准化风险系数。
假设根据这个公式得到的费用目标是340美元，意味着这个ACO在下一个年度的人均月费不能超过340美元。如果实际费用只有310美元，节省了30美元，节省率为8.8%。CMS还规定了一个2%~4%的最低节省率（根据会员人数而定）。只有超过这个最低值的部分才能计入奖金。如果最低节省率是2%，那么全年实际节省：
（8.8%-2%）×340×10000（会员人数）×12（转化为年）=277万美元。
健康保险公司会按照约定的比例与ACO分享节省的费用。如果分享比例是60%，那么这个ACO可以获得大约166万美元的奖金。
三、制定服务质量与健康指标
ACO不仅要努力控制医疗费用，还要提高服务质量和保障会员健康。无论是CMS还是商业健康保险，都会与ACO签订质量与健康方面的评估协议，并且与奖金直接相关。因此，上面例子的ACO能否得到全部166万美元的奖金还要取决于他们的服务质量和会员健康状况。
CMS于2011年发布了一套ACO服务质量评价指标体系，包括4个方面的33项指标。商业健康保险公司所采用的评价指标与之相近。
第一方面的指标考察医疗服务的可获得性，会员对医疗服务的满意度和会员的健康状况，包括会员是否能够及时就诊、医生的语言沟通能力、是否容易看到专科医生、患者是否能参与医疗方案的制定（还是完全听医生的）、健康教育与健康促进活动的情况以及会员的健康与身体功能状况等7项指标。