修元健康网病史摘要 韩某，女，26岁，不孕1年余。适龄结婚，正常性生活但一直未孕，男方精液检查无异常，女方抗精子抗体阳性，余相关检查未见异常，前来寻求中医治疗。
中医诊断 不孕症（证属肾虚湿瘀，郁毒内阻）。
西医诊断 原发性不孕-免疫性不孕。
干预措施 补肾培元，化湿祛瘀，兼以解毒舒郁。抗精子抗体转阴后调燮阴阳，健脾补肾，促进受孕。
疗效转归 抗精子抗体转阴，不适症状消失，成功受孕产子。
【关键词】 抗精子抗体；不孕症
【适合阅读专业】 中医；妇科
整理人：杨东，从事内科常见病的研究，E-mail：2455249459@qq.com
主诊人：*马宇，从事妇科及儿科常见病的研究，E-mail：mymy37@126.com
1. 一般信息
韩某，女，26岁，四川成都，初诊日期：2019年5月30日，小满。
2. 病史
主诉：不孕1年余。
现病史：患者婚后1年余，同居未避孕而未能受孕，行系统检查后，提示抗精子抗体阳性，患者经朋友介绍，遂来成华阳春堂中医门诊部诊治。
刻下症：疲倦乏力，情绪焦虑，精神欠佳，体型中等，纳可，眠稍差，二便调。舌尖红，苔薄白。脉右寸滑，左寸数。
既往史：既往体健，否认药物、食物及花粉过敏史。
个人史：无饮食偏嗜、否认烟酒史等。
月经及婚育史：既往月信常有推迟，经期4⁓6日，经行时腹痛明显，胀痛为主，经量偏少。末次月经（LMP）：2019年5月10日，6日干净，经量偏少，色红无血块，带下无明显异常。
家族史：否认家族遗传病及特殊病史。
二、辅助检查
2019年5月25日于成都市第一人民医院系统检查，AsAb 112.36 U/mL（正常参考值范围：0⁓75 U/mL）。妇科检查、性激素六项、抗心磷脂抗体、精液常规、妇科B超等未见致病因素。（以上检查均无异常，成都市第一人民医院已排除上述检查与该患者不孕的关联，明确诊断为免疫性不孕。）
三、中西医诊断与诊断依据
1. 中医诊断
不孕症，肾虚湿瘀，郁毒内阻。
中医诊断依据：因患者未避孕，同居1年有正常性生活而未受孕，中医辨病为不孕症（原发性不孕-全不产）。患者26岁，平素情绪焦虑，肝失疏泄，肝气郁结，怫郁化热，耗伤阴血，气血不荣则精神欠佳，易感疲倦，血气失于调和则眠差。肾主藏精，肝主藏血，精血同源，而冲任又隶属于肝肾，患者久为情志所伤，肝阴血暗耗，精血不能互化，而致冲任虚损，肾虚精血不足；肾主生殖，邪气蕴结不解，病久郁热化毒，邪实阻滞，阴阳交合不利，摄精失司则久不孕，血海不能正常满溢故月经常推迟且量少色红；气滞血行不畅则血瘀，行经时精血下趋，气滞湿阻则经行腹胀痛明显，湿与热胶着，则病久缠绵；肾水不能上济于心，热毒上扰则舌尖红，寸脉滑数，故辨证为肾虚湿瘀，郁毒内阻。
2. 西医诊断
原发性不孕-免疫性不孕。
西医诊断依据：该患者既往无受孕史，参照妇产科疾病指南，诊断符合原发性不孕，由于患者AsAb（+），故可归于免疫性不孕。
四、干预措施
治法：以补肾培元，化湿祛瘀，兼以解毒舒郁。
处方：白莲散结汤加减。
用药：白花蛇舌草30 g、半枝莲18 g、炙淫羊藿30 g、仙茅8 g、醋莪术12 g、郁金15 g、皂角刺8 g、竹茹12 g。共10剂，水煎服，每日1剂，每日2次，每次150 mL，早午饭后半小时温服，嘱其避风寒，畅情志。
五、病情变化与转归
二诊（2019月6日15日）：月经如期而至，经期疼痛消失，经量较前有所增加，疲倦乏力感明显好转，舌脉同前。处方：白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、炙淫羊藿30 g、仙茅8 g、醋莪术12 g、郁金15 g、板蓝根12 g。共12剂，煎服法同前。
三诊（2019月7日20日）：不适诸症皆消，月信正常，复查AsAb 13.7 U/mL，已转为阴性。本次就诊自述因备孕情绪紧张而眠差，舌淡苔薄白，脉弦细数。为助患者怀孕，选方用自拟淑君汤加减：鹿角霜15 g、炙淫羊藿18 g、枸杞子15 g、当归12 g、茯苓15 g、桑椹12 g、枳壳12 g、川牛膝15 g、车前子（包煎）12 g。共15剂，煎服法同前，指导备孕。
四诊（2019年9月21日）：告知已有身孕，同时求安胎之法，拟方：盐菟丝子18 g、杜仲12 g、紫苏叶9 g、广陈皮8 g、黄芩12 g、阿胶（烊化）8 g、续断15 g、竹茹12 g。共2剂，煎服法同前。后足月顺利产子。
一诊治疗10日后月经周期正常，经量较前有所增加，不适症状均有所改善，减半枝莲，去皂角刺，易竹茹为板蓝根以加强解毒凉血之力。三诊患者就诊前复查AsAb转阴，为求顺利受孕，以自拟经验方淑君汤调燮阴阳，健脾补肾，促进受孕。四诊以安胎助孕为法。
马宇医师曾治愈多例AsAb（+）患者，并都成功受孕生产。精子进入女性阴道，被体内免疫机制误认为抗原而被清除，干扰受精和受精卵的发育，导致生殖免疫性不孕症。《傅青主女科》载：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”肾主生殖，冲任二脉均络于肾，肾虚则冲任失调，继而女子月经及孕育机能失常。肾虚失主，则会出现“交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿。”随着现代医疗技术的进步，免疫性相关疾病的检出率逐年升高。AsAb是临床上导致不孕症的重要影响因素，西医针对此多采用激素、免疫抑制等药物治疗，虽然也有一定的疗效，但长期服用此类药物会有明显的毒副作用。精子洗涤宫腔内人工授精、试管婴儿等虽然是临床常用的生殖技术，因其治疗周期长，成功率不高，不受青睐。马宇医师认为此病病机多为脾肾亏虚（肾虚为主），湿毒、瘀血阻滞经脉所致。因孕育相关的疾病，不能离开“肾主生殖”这一经典论述，而怫郁结成热毒是本病主要切入点，而非只从补肾论治。该患者平素情绪焦虑，肝气郁结，怫热郁毒继生，阴血暗耗，冲任、胞宫失于濡养而表现为摄精孕育功能失常。“郁”，怫郁也，气不通畅而结滞壅塞。刘完素言任何有形之邪或无形邪气导致气机壅塞不通皆可称之为“郁”，对此令郁结开通即为治疗大法。
患者素体肝郁，相火亢进，湿浊、瘀血继生，因实致虚，虚实相互影响，互为因果而成本虚标实之证。治疗首重开郁散结，气血自有冲和之机。白莲散结汤系四川省第二中医医院王成荣教授针对下焦瘀热互结的经验方（白花蛇舌草、半枝莲、莪术、皂角刺、土鳖虫、猪苓、仙茅、淫羊藿），王成荣教授常用于有明显实质性病变的疾病如子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔炎性包块的治疗，疗效显著。马宇医师基于“微观辨证”认为阴道免疫状态异常，精卵不能正常结合着床，是由于郁热瘀毒等形成了“微型癥瘕”环境，而此微环境下的AsAb（+）患者同样可以使用该方进行治疗。方中白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，平息相火，叶天士言“气寒益水，味辛能润，润则阴精充也”，方中无直接滋阴血之药，意除热阴自有化源；肾阳主摄纳交感，故而方中配伍淫羊藿、仙茅温肾阳，益精血，使交感有信，阴阳相互感应而交合利于精卵结合、顺利着床；醋莪术、郁金破血行气，郁金兼以清心；辅以竹茹清热凉血，皂角刺行气通络，活血祛瘀，引药入病所。二诊患者诉月信如期至，经期腹痛消失，去皂刺、竹茹，加板蓝根清凉血分之伏热。女子以肝为要，肝体阴而用阳，肝阴血充盈，流转无阻，相火不亢，有助于阴阳转换［3］，以制约免疫亢进。现代药理学研究表明，补肾益气中药能改善机体免疫功能及调控下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌功能［4］；活血化瘀药能促进抗原抗体及其免疫复合物的吸收与排出，使免疫功能紊乱得以平衡［5］。适当配伍此类中药有助于调经受孕。淑君汤为自拟经验方，补冲任之不足，补中有通，通中有补，旨在调燮阴阳，阴阳二气融和，男施女受，故能有子［6］。
《素问·调经论篇》言“血气不和，百病乃变化而生。”AsAb（+）年轻患者多实少虚，白莲散结汤重在祛除怫郁之滞，攻大于补，使气血阴阳调和，九窍通利，百病不生。临床上免疫相关性疾病均可通过调理气血来治，以气血是人体生命活动的基本物质为理，五脏元真通畅，人即安和。本案例为免疫性不孕的治疗策略提供了一种有益的启示，展现出了中医药在辨治免疫相关疾病具有重要的参考意义。
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