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很多中年女性都有这样的问题，说到底还是要“除燥”
作者：谢相智
本文转载自公众号“五味经方”
案20丨月经+减肥案
患者于1年前开始出现月经周期紊乱（先后不定期），伴月经量减少，行经时小腹坠胀感明显，伴有血块。
患者2个月前开始至今未行经，尿妊娠试验阴性，并未怀孕。
患者心情郁闷，且自觉小腹大，想减肥，在朋友推荐下求诊于我。
刻下症见：
面色萎黄，脱发，嗜睡，精神不振，大便溏稀，不易排出，最多一日3次；眠浅多梦，视物模糊不清，视力下降，胃怕凉，双下肢胀痛，乏力，小腹膨隆，腕踝纤细。
身高：160cm，体重67kg。
舌质黯，可见瘀斑，苔白腻，脉沉弦（小脉）。
看到这位患者的刻下症，相信很多老读者已经能够快速辨证了：
面色萎黄，脱发，嗜睡，精神不振，大便溏稀，视物模糊不清、乏力、胃怕凉等都是“痿象”；
小腹膨隆，腕踝纤细，也是“燥象”。
具体的辨证请参考，我便不再赘述了。
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需要重点强调的是，我们一般看诊，看到“面色萎黄，脱发，嗜睡，精神不振，大便溏稀”，再加上患者“脉象沉”，很容易从太阴、少阴论治，或者从脾胃虚寒论治，处方理中汤、四君子汤、参苓白术散等。
从我个人的临床实践来看，单纯治脾不足以解决问题，还得“补心”，也就是加用“咸”味药。
咸味药我喜欢用两类，一类是《本经》中有“治痿、起阴”之效的，比如淫羊藿之类。
另一类则是有“破癥瘕、除血痹，逐积聚”之效的药，如大黄、玄明粉（芒硝）之类。
“治痿”是直接补心，“破癥瘕、除血痹，逐积聚”则是在治小肠，除小肠之浊，亦是在补心。
依据此思路，我常取“桂枝汤+承气汤”之意来处方。
桂枝汤是“辛甘”味代表，承气汤是“咸”味代表，以咸甘辛法除燥，并辅以酸苦来处方。
酸苦之药的选择亦是两方面考虑：
第二，酸苦药的收敛之性为“咸甘辛”味药除燥提供充足的津液，也在肠道等关窍开通之后，更好地消化吸收水谷为人体所需的“津液血精”。
此患者我便依此思路来处方，处方如下：
玄明粉9（冲），枳实12，厚朴12，蜜紫菀30，肉桂9，干姜15，巴戟天 15，炙淫羊藿15，天花粉15，白芍30，丹参15，黄芪20g，麸炒白术15，薏苡仁30g，川牛膝15g。
7付，水煎服，日2次。
医嘱：忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、水果，忌饱餐 （尽量有饥饿感）；避免熬夜；保持情绪舒畅。
二诊：
患者诉：服药后腹泻，每日约3、4次，月经未至，精神状态及夜间睡眠均有改善，但入睡后梦多。视物模糊感较前减轻，有腰酸，下肢乏力，胃怕凉之感，患者减重1kg，坚持每日二餐。
处方思路不变：
玄明粉10（冲），枳实12，厚朴12，蜜紫菀30，肉桂9，干姜15，巴戟天15，炙淫羊蕾15，天花粉15，白芍30，丹参30，黄芪20，麸炒白术15，薏苡仁 30，知母12。
7付，水煎服。 日2次。
三诊：
患者服药后腹泻，舌尖处起了溃疡，近一周入睡后做梦频率减少，腰部酸痛，月经未至，精神状态较前好转，下肢乏力消失。
处方:
肉桂9，干姜15，天花粉15，玄明粉12（冲），麸炒白术15，薏苡仁 30，黄芪20，白芍20，枳实15，厚朴12，巴戟天15，丹参30。
7付，水煎服， 日2次。
四诊：
患者月经来潮，量少，有血块，小腹凉伴胀痛，减重1.5kg，精神状态可，无乏力，服药后腹泻3-4次，手心潮热，脱发明显。
依前方思路继续处方。
五诊：
近一周睡眠质量明显改善，手足心潮热仍明显，腰及下肢酸痛，小腹凉。服药后腹泻，减重1kg,
处方思路仍然不变。
六诊：
服药至今减重5kg，睡眠及精神状态均明显好转，视物模糊症状减轻，偶有腰背都酸痛，手心潮热明显减轻，胃略怕凉，脱发，服药后腹泻，泻后轻松，无脱力感。
继续前方思路，略做加减治疗。
两个月后随访，患者坚持每日二餐，共减重7kg，近两个月均正常行经，量可，经期前2日小腹略有坠胀感、腰酸，精神状态佳，无乏力，睡眠可，停药后大便通畅，每日一次。
