既往史：幼年有肠系膜淋巴结炎、肠梗阻病史，体质偏弱。
前期病程：数月前外感后出现腹痛，伴怕冷怕风、口苦、胁胀、便溏，辨证为柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤证（寒热错杂、太阴不足）。予前方化裁后，表证及上腹痛缓解，但腹痛迁延未愈。
后续因外感或饮食反复，先后按少阳不和、太阴不利、肝脾不调论治，予柴胡桂枝汤、四逆散、理中汤等方及中成药调治，症状可暂减，但腹痛时作时止，迁延至2026年1月。
主要用方：
（2）2025.9.20：小柴胡汤合桂枝汤、苓桂术甘汤化裁。
（3）2025.12.13：四逆散合半夏厚朴汤、理中汤化裁。
（4）2026.1.16：四逆散合小陷胸汤、苓甘五味姜辛汤化裁。
前期小结：
前法均未切中核心病机，疗效不佳，提示病有宿结，非单纯寒热虚实错杂。
主诉：夜间咯白痰，大便干结如羊屎，腹痛固定不移。
腹诊：心下（剑突下）压痛明显、拒按，疼痛可牵连脐下。
舌脉：舌红胖大，苔白。
辨证：符合《伤寒论》小结胸病“正在心下，按之则痛”，痰热互结于心下，阻滞气机。前期治疗未触及此结，故效不显。
处方：以小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏）为主化裁。
疗效：服药后心下疼痛消失，腹痛转移至脐周，为痰结得开、下焦瘀血显露之象，符合“初病在气，久病入血”。
二诊：2026年1月24日
现症：腹痛固定于脐下，喜温喜按，体力偏弱，舌胖大，脉缓平。
辨证：
1. 腹痛喜按、舌胖、脉缓，为肝脾失调、血瘀水停，契合当归芍药散病机。
2. 腹痛固定、久病不愈，属瘀血入络，参照抵当汤下焦瘀血证治。
治法：以当归芍药散养血活血、健脾利水；合抵当汤意破血逐瘀；加黄芪益气扶正，攻邪不伤正。
处方：当归15g，白芍45g，茯苓30g，白术15g，川芎10g，泽泻20g，水蛭3g，土鳖虫6g，桃仁9g，酒大黄3g，黄芪30g。
疗效：1剂痛减，2剂痛止，随访未复发。
本案转机始于腹诊发现“心下按痛”，严格遵循《伤寒论》《金匮要略》方证提纲辨证，是取效关键。
2. 把握病机动态演变
疾病由气分痰热结聚，深入血分瘀阻水停，治疗分步拆解，方随证转。
3. 经方活用，不拘性别年龄
当归芍药散不局限于妇科，抵当汤化裁缓攻，均以病机契合为要。
4. 虫类药搜剔络瘀
久病、有既往腹部病史者，瘀血入络，虫类药可搜剔深伏瘀结，弥补植物药不足。
1. 慢性迁延性腹痛，务必重视腹诊，查找固定压痛点，逐层剖析气分、血分病机，治法随证调整。
2. 经方运用以病机为核心，不分年龄、性别，方证对应即可使用。
3. 久病入络者可合理选用虫类药，青少年患者需扶正与祛邪兼顾，攻伐有度。
一省：辨证不精，未能早期识别核心病机，致病程迁延。
二警：临证施治不够果断，姑息缓图，错失速治之机。
三悟：为医当心存敬畏，明理经典方症，踏实临证，以解患者疾苦。
指导老师：韦安理，执业医师，擅长治疗外感咳嗽病，《菜鸟用经方》作者，善于指导中医小白学习经方。
编辑丨崔晓华 刘 敏
校对丨黄雪妹