医案三一四：“重症思经方”——治疗再发脑梗塞急性期案

医案三一四

本周与您分享的医案是：“重症思经方”——治疗再发脑梗塞急性期案

关键词：小陷胸汤；黄芪桂枝五物汤；肢体活动不利；肢体麻木

病例实录

滕某，男，76岁。初诊日期：2013年1月18日。

主诉：右侧肢体活动不利伴言语蹇涩8天，加重2天。

现病史：患者8天前晨起后出现右侧肢体活动不利伴言语蹇涩，就诊于北京普仁医院，查头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，部分脑组织软化；皮层下动脉硬化性脑病（2013年1月11日）。诊为脑梗塞，予奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg 静滴，日1次，注射用盐酸川芎嗪120mg 静滴日1次，血塞通胶囊、培元通脑胶囊，华佗再造丸等药物治疗后，未见好转。

2天前出现右侧肢体活动不利加重，不能持筷，无法进行精细活动，行走困难，右下肢抬起困难，伴言语蹇涩，口角歪斜，饮水呛咳，咳嗽、咳痰，痰色白、量少、质稀，易咯出，无一过性晕厥，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，纳可，眠可，大便干，小便调。为求治疗，转入我科。

刻下症：右侧肢体活动不利，不能持筷，行走困难，伴右侧肢体麻木、冰凉感，以肢端为著，右侧肩部疼痛，言语蹇涩，口角歪斜，咳嗽、咳痰，痰色白、量少、质稀，易咯出，口苦、口干，喜凉饮，全身怕热，伴汗出，以头部及躯干为著，经常性饮水呛咳，每次发生呛咳时满脸通红，十分痛苦。

查体：体形中等，面微红，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，舌暗紫，舌边有瘀点，舌根部苔黄厚腻，脉细滑。

既往史：2型糖尿病史3年，平素用诺和灵50R，分早餐前30min 18IU皮下注射；晚餐前30min 10IU皮下注射以降血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-9.0mmol/L。

辅助检查：脑血流图：脑动脉硬化：1.左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉终末段血流速度增高明显（狭窄）。2.右侧大脑中动脉、右侧颈内动脉终末段、左侧椎动脉血流速度增高。

西医诊断：1.再发脑梗塞急性期 2.2型糖尿病糖尿病周围神经病变 3.慢性支气管炎肺部感染。

西医治疗：继续给予奥扎格雷钠氯化钠注射液等治疗方案不变。

方证辨证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。笔者认为黄芪桂枝五物汤临床使用最重要的指征为：局部肌肤麻木不仁。本案患者的一个典型症状是右侧肢体麻木、冰凉感，以肢端为著，符合黄芪桂枝五物汤的方证。

病机辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。笔者临床体会到只要属于痰热之证，均可应用小陷胸汤。本案患者症见右侧肢体活动不利，不能持筷，行走困难，咳嗽、咳痰，口苦、口干，喜凉饮，全身怕热，伴汗出，面微红，舌根部苔黄厚腻，脉细滑。辨证当属痰热之证，故用小陷胸汤以清热化痰，并同时合用黄连温胆汤以增强清热化痰之力。

诊断与治疗

中医诊断：中风中经络小陷胸汤证黄芪桂枝五物证黄连温胆汤证。

治疗：方用小陷胸汤合黄芪桂枝五物汤合黄连温胆汤。

法半夏18g，瓜蒌15g，黄连15g，生黄芪60g，

桂枝12g，赤芍15g，大枣8g，生姜6g（现笔者多用60-90g），

鸡血藤30g，茯苓15g，生甘草15g，枳壳15g，

陈皮15g，竹茹12g，胆南星12g。

水煎服，日1剂，频服，每次少量，5剂。

针灸：治则：活血化痰通络。穴位：肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷、中渚、后溪、腕骨、足三里、丰隆、太冲、足临泣（均双侧）。每次针刺留针30min，手法：平补平泻。日1次。

二诊：患者诉仍有右侧肢体活动不利，但较前减轻，仍行走困难。肢体麻木、冰凉感明显缓解，仅以肢端麻木为主，右侧肩部疼痛有所好转；右侧髋部疼痛，仍言语蹇涩，口角歪斜，饮水呛咳次数明显减少，咳嗽、痰少，色白、质稀，易咯出，口苦、口干，喜凉饮，全身怕热，汗出明显减轻，夜间可平卧，睡眠可，小便可，大便2日未解。

治疗：方用柴陷汤合黄芪桂枝五物汤合泻青丸。

柴胡15g，黄芩12g，法半夏15g，党参12g，

甘草6g，瓜蒌30g，黄连12g，黄芪60g，

桂枝10g，赤芍15g，大枣8g，生姜6g（现笔者多用60-90g），

龙胆草12g，酒军9g，川芎15g，防风12g，

羌活9g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

14剂后，患者右侧肢体活动不利基本痊愈，能缓慢自行行走，右手借助毛巾缠手能持筷。“仍言语蹇涩，较前明显减轻”（家属言），无明显饮水呛咳，口苦好转、口干，睡眠可，小便可，大便正常。

患者现一直在门诊中药、针灸治疗，病情平稳，生活基本能自理。

按语

本案患者经西医治疗8天而症状未见缓解，所以患者及家属强烈要求中医治疗，遂转入我处治疗，患者加用经方及针灸治疗后，5天即症状大减，19天后即基本痊愈，患者家属喜悦露于言表。

小陷胸汤出自《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。方由黄连、半夏、瓜蒌三味组成。清代的《成方便读》谓小陷胸汤：“此则因痰热互结，未成胃实。观其脉浮滑，知其邪在上焦，故但以半夏之辛温散结豁痰，瓜蒌之甘寒润燥涤垢，黄连之苦寒降火泄热。此方以之治伤寒亦可，以之治杂病亦可，即表未解而里有痰热者，皆可兼而用之。” 笔者临床体会到只要属于痰热之证，均可应用小陷胸汤。综观本案患者的四诊信息，辨证当属痰热之证，故用小陷胸汤以清热化痰，并同时合用黄连温胆汤以增强清热化痰之力。

方证总结

✦黄芪桂枝五物汤主证：局部肌肤麻木不仁。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

编辑：学生宋昕宾

校对：学生姚汶君

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