滕某,男,76岁。初诊日期:2013年1月18日。
主诉:右侧肢体活动不利伴言语蹇涩8天,加重2天。
现病史:患者8天前晨起后出现右侧肢体活动不利伴言语蹇涩,就诊于北京普仁医院,查头颅CT:双侧腔隙性脑梗塞,部分脑组织软化;皮层下动脉硬化性脑病(2013年1月11日)。诊为脑梗塞,予奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg 静滴,日1次,注射用盐酸川芎嗪120mg 静滴 日1次,血塞通胶囊、培元通脑胶囊,华佗再造丸等药物治疗后,未见好转。
2天前出现右侧肢体活动不利加重,不能持筷,无法进行精细活动,行走困难,右下肢抬起困难,伴言语蹇涩,口角歪斜,饮水呛咳,咳嗽、咳痰,痰色白、量少、质稀,易咯出,无一过性晕厥,无胸闷、憋气,无头晕、头痛,纳可,眠可,大便干,小便调。为求治疗,转入我科。
刻下症:右侧肢体活动不利,不能持筷,行走困难,伴右侧肢体麻木、冰凉感,以肢端为著,右侧肩部疼痛,言语蹇涩,口角歪斜,咳嗽、咳痰,痰色白、量少、质稀,易咯出,口苦、口干,喜凉饮,全身怕热,伴汗出,以头部及躯干为著,经常性饮水呛咳,每次发生呛咳时满脸通红,十分痛苦。
查体:体形中等,面微红,右侧上肢肌力3级,右侧下肢肌力2级,舌暗紫,舌边有瘀点,舌根部苔黄厚腻,脉细滑。
既往史:2型糖尿病史3年,平素用诺和灵50R,分早餐前30min 18IU皮下注射;晚餐前30min 10IU皮下注射以降血糖,血糖控制不佳,空腹血糖波动在8.0-9.0mmol/L。
辅助检查:脑血流图:脑动脉硬化:1.左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉终末段血流速度增高明显(狭窄)。2.右侧大脑中动脉、右侧颈内动脉终末段、左侧椎动脉血流速度增高。
西医诊断:1.再发脑梗塞 急性期 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 3.慢性支气管炎 肺部感染。
西医治疗:继续给予奥扎格雷钠氯化钠注射液等治疗方案不变。