咽喉如有异物梗阻，吞之不下、吐之不出，古谓之梅核气。临证一见此证，不少医者便径直投用半夏厚朴汤原方，视作定法。但今人罹患之梅核气，和古方所主寒湿痰凝证不尽相同，很多患者服后梗阻未减，反增咽干口苦、胸中燥热，究其根源，便是郁滞日久，内生郁热，一味温散，无异火上添薪，也是此病缠绵反复的主要缘由。
门诊接诊患者，喉镜检查大多无器质性病变。咽部堵闷感轻重随情绪起伏，郁懑熬夜、餐后嗳气之时尤甚，常伴胸胁胀闷、频频太息。溯其本源，病起情志失畅，肝气郁滞，津液输布失司，凝而成痰，痰气搏结，停滞咽喉；郁久化生伏热，痰、气、热胶结一处，虚实夹杂。单纯行气，则痰凝难化；专事温燥化痰，郁热愈炽。
《金匮》云“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，原方所主重在痰凝气滞、寒象偏著。干祖望先生论治咽喉诸疾，提出梅核气不可囿于咽喉局部，当求之于肝肺，重在疏气机、化痰结，兼顾郁火，不可死守古方，一语点拨要义。
辨证之要点：虽咽中梗塞不适，进食饮水并无阻碍。情志舒展，则堵闷渐缓；心绪郁结，症状随即加重。若专攻消痰，易耗津液；一味凉润利咽，又易冰伏气机，痰结更难消散。施治之要，贵在行气开郁、化痰散结，兼清郁热，温凉相济，不可偏执一端。
此中情形，可用清咽疏郁汤。本方不用寒凉直折，意在疏解郁结之气，消解凝滞之痰，气机舒展，痰热渐散，咽喉梗阻自除。
组方：苏梗12g，厚朴10g，姜半夏10g，茯苓15g，香附12g，郁金12g，桔梗6g
水煎，每日一剂，早晚饭后一小时温服。
本方化裁自半夏厚朴汤。苏梗质轻，善理胸咽气滞，行气而不燥烈，直达病所；厚朴苦降，散满除胀，疏泄胸腑郁滞；姜半夏开痰气之结；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源，四味奠定化痰行气根基。香附疏肝解郁，散周身郁滞；郁金行气，兼清肝胆伏火，补足原方缺少清郁之短板；桔梗载药上行，引诸药直达咽喉，宣通肺气，气机升降复常。
综观此方，行气不伤津，化痰不燥热，疏郁之中暗含清泄，气行痰化，郁热得散，共奏疏肝宣肺，化痰散结，清解咽中郁热之功。
服药亦当顺应气机升降。早饭后服用，借晨起阳气升发，舒展郁滞；晚饭后一服，缓缓消痰散结，平复一日情志扰动。不建议临睡大量服药，气郁较重之人，夜间药力鼓动气机，易扰心神，致辗转难安，顺势调治，方更稳妥。
方药有定，证情多变，临证需随证损益：
病程经年反复，痰郁入络，情绪稍有波动堵闷即发，酌加玫瑰花6g，轻灵疏肝散郁，无伤正气，久病痰瘀互阻，不可独从气分求治。
其余加减酌情取舍：
郁热偏重，口苦心烦、舌尖红，加山栀6g，轻清郁热，忌大剂苦寒；
咽痒呛咳，遇刺激即作，加牛蒡子10g宣散利咽；
素体脾虚便溏，加炒白术15g，顾护中土，防行气化痰药伤脾。
临证体会
其一，本病根在于郁，绝非咽喉局部疾患，切忌堆砌大量寒凉利咽药。寒凉太过，气机冰凝，痰结愈加难开，纵然短时舒适，停药极易复发，治本重在调气机，而非专治咽喉。
其二，情志调摄，居功过半。方药仅能疏化痰气，若终日忧思郁结，纵然方药对证，收效亦缓。每诊必嘱患者调畅心绪，适度舒展活动，药治与情志养护并举，疗效方可稳固。
其三，勿急于求成。痰气胶结，消散非朝夕之功，不可服数剂未见显效，便仓促更方。异物感减轻之后，可酌减药量续服巩固，切勿症状稍缓便骤然停药，情志波动极易复作。
其四，首当审慎甄别，若进食之时明显梗阻、吞咽不利，不可一概视作梅核气，务必完善相关检查，排除食道、咽喉器质性病变，辨证务求严谨。
附：名家干祖望医案（自《干祖望耳鼻喉科医案选粹》）
干祖望先生曾治梅核气患者，咽中炙脔半载，屡服半夏厚朴汤原方，时轻时重，迁延不愈，伴胸胁胀闷、口苦，脉弦苔薄黄，辨证痰气交阻，兼有郁热。处方：香附、郁金、苏梗、半夏、茯苓、玄参、浙贝母。服药七剂，咽部堵塞感减轻，胸胁胀闷渐消，续方调治半月，诸证悉平。此案印证梅核气郁久化热，不可一味温化，恰与本方立意相合。
附方歌
清咽疏郁苏梗先，
朴夏苓香郁同煎。
桔梗载药达咽隘，
痰凝气结自可蠲。
咽干玄麦添濡润，
反酸瓦楞制逆翻。
病起情丝非独药，
舒怀解郁病方痊。
文字｜李宁
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