伤寒论辨惑两则：三阴烦证与胸膈郁热辨，伤寒心下有水气辨

临证辨惑点滴体会（节选）

作者/郭子光

本文摘自《中医杂志》（1983）

介绍：郭子光（1932-2015）男，字茂南，四川省荣昌县人。主任医师，教授，首届国医大师、第三批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师，中华中医药学会终身理事，四川省学术技术带头人。出生于中医世家，中学肄业后师从同族名医廖济安习医3年。1952年即悬壶乡里，声名渐起，后出任荣昌县某院主任。1952年在西南军政委员会卫生部中医进修学校专修班进修1年，1956年考入成都中医学院（现成都中医药大学）医学系本科，毕业后留校任教，从事中医内科、伤寒、各家学说、养生康复等课程的教学、临床及科研工作。其提出创立“现代中医康复学”的框架构想，是中医康复科的开创者。著有《伤寒论汤证新编》《日本汉方医学精华》《中医各家学说》等20部，参编著作20余部，发表论文160余篇。

一、胸膈郁热辨

胸膈郁热证，多发生于汗吐下后，由余热蕴结引起，故称之为虚烦。此种虚烦，与太阳表证之烦，水饮停聚之烦，阳明热盛之烦，半表半里之烦，易于辨别；唯与三阴病阳虚欲脱之烦，形证极似，而本质全非，当注意辨别。

三阴烦证与胸膈郁热之烦证，虽然两者都有躁不得卧，反复颠倒的主证，但前者病势急迫，常因剧烈吐利或大失血引起，预后严重，后者常发生于病趋缓解的恢复过程中，预后佳良；前者伴有脉微欲绝，四肢厥冷，面色惨白，甚至冷汗淋漓等症状，后者脉来应指，手足温和，面色潮红或正常，一般情况较好。

临床所见，胸膈郁热常灼津为痰，故多夹痰热为患，单纯性郁热者比较少见。

• 病案2

如患者陈×，男，5岁。

三个月前因高烧、抽风、昏迷等，西医疑为“脑炎”，经治疗，病情缓解。之后，随即出现神识错乱，哭笑无常，答非所问，终日乱打乱跳，烦躁不宁，无片刻安静，曾进中西药未见效果。察其面色红光，口唇鲜红，舌质红而苔薄黄，脉滑微数。

仔细分析，此正如《伤寒论》76条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”

即胸膈郁热证。而其神识错乱，哭笑无常，已有郁热夹痰阻于心包之象。此热非实热，痰非实痰，邪非实邪，故苦寒泄热、涌吐祛痰、攻下去实，皆非所宜。

而栀子豉汤只有清透郁热之功，没有豁痰开窍、镇心安神之能。于是，用栀子豉汤加竹沥适量，送服安宫牛黄丸，一日三次，每次半粒。与服旬日，诸证悉解，再服一旬，巩固疗效。三个月后，患孩家长来电感谢。

二、伤寒心下有水气辨

日本馆野健氏曾谓，心下有水气的小青龙汤证，是从鼻涕、喘咳、咯痰、心窝部水振音，建立起来的综合性病理观(荆小俦译《江西中医药》12:39,1957)，实指肺胃同病。

笔者多年观察，却未发现所谓水振音。但心下有水气也并非单纯性肺中寒饮喘咳，后者多属《金匮》射干麻黄汤证。临证实践指出，心下有水气的小青龙汤证，常涉及心肺两脏，以痰多清稀，咳嗽频繁，气喘或有喘鸣音，心悸显著，或背微冷凉，苔白润，即痰、咳、喘、悸、冷为特征。若兼发热、口渴、痰黄稠，则当用小青龙加石膏汤。

• 病案3

如患者冯××，女，40岁。形体肥胖，素多痰湿。

三天前受凉起病，咳嗽、气紧、胸闷、心悸，周身不适，某医院诊为“感冒”，注射庆大霉素，内服桑叶、菊花、杏仁、枇杷叶之类中药两剂，无效。渐见咳嗽频繁，喉中作痒，气喘加剧，胸前紧闷，痰清稀量多，喉中喘鸣音显著，心悸更甚，夜间因频咳不能成寐，甚至引起呕吐。舌质淡、苔微黄白润，脉细弱数，偶有歇止，两次心电图检查，均认为左室下壁供血不足。病者不愿住院治疗，前来就诊。

断为心下水气干及心肺为患，投以小青龙汤原方二剂。药后咳喘缓解，胸觉宽舒，痰量减少，且易咯出，再给原方二剂，咳止喘停，亦不觉心悸，迄今未见复发。