《叶氏医案存真》乃叶天士家传验案，其辨证之精，用方之巧，较《临证指南医案》尤多神奇之处，可谓医案中之精华，后世医者习之范本。彭宪彰对清代温病学家叶天士学术思想的研究造诣颇深，他从《叶氏医案存真》的验案中于个人有所体会者选出一百案，引用《内》《难》仲景及汉代以下诸名家之说，以及《临证指南医案》等文，融会己见，用浅显文体，加以疏注、解释，畅发其中奥义，以资后学借鉴。其中还穿插彭老平时利用叶氏之方法治病而收效显著的典型病案，可谓相得益彰。今天我们跟随彭老学习其中的苦降辛泄治痞结法。
〔原文〕阳明湿热，痞结心下，拟苦降辛泄，则邪自解耳。
炮干姜，半夏，桔梗，杏仁，川连，厚朴，枳实，豆豉，至宝丹
〔疏注〕痞结心下，与脘中微闷不同。痞结者，但满不痛之谓。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与小柴胡汤……但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”闷者，不适而已。本案乃阳明湿热郁结于胃脘，故症现心下痞结。两症相较，前者轻而后者重也。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”今阳明经有湿热，亦痞结于心下者，其故何耶？因阳明湿热无形之气，痞塞于胃脘，阻其胸中之气，不能升清降浊，因而成痞。与伤寒下之早，中气伤而邪气乘之，阻其气之升降，痞塞于中者相比，其痞结虽同，而致痞之因，以及舌苔、脉象则异。案中虽未言及舌脉，然从“阳明湿热”句分析，可以推知其为苔黄、脉数也。阳明湿热与伤寒下早致病之因与舌脉既不同，故治阳明湿热宜以苦降辛泄法，而不可以泻心散痞补虚之法。
〔方解〕此乃足阳明、手厥阴经之药。炮姜辛苦大热，黄连大苦大寒，两者合用，辛开苦降；桔梗苦辛而平，杏仁苦温无毒，二者合用，能降能升。豆豉苦寒，能除胸中郁热；半夏辛燥，专祛胸膈湿痰。枳实苦寒，破气消痞；厚朴苦温，散满调中。再加入至宝丹之犀角苦酸咸寒，凉心泻肝而解毒；朱砂味甘而凉，清肝镇心而泻热。玳瑁甘寒以镇心，雄黄辛温以解毒。麝香辛温，开经络而通窍；牛黄甘凉，泻心热而0利痰。琥珀甘平，安神散瘀；龙脑辛苦，通窍祛风。安息香辛苦，行气血而安心神；金银箔辛温，舒肝气而能镇静。本案用前药八味，以治阳明湿热，亦已足矣。何于此方以外，再加至宝丹耶？因无形湿热结于心下成痞，如湿热不解，恐邪陷心包而成昏厥，故既用前方以治阳明郁热、散心下之痞，又加至宝丹以开胸中郁结，则可免邪陷心包之患矣。
李某，男，28岁，成都中医学院附属医院职工。1978年11月20日初诊。
主诉：十天前，不明原因上腹部痞满不适，口微苦，不渴，纳少，二便正常，舌苔薄黄，质红，脉细缓。曾服香砂六君子汤及藿香正气散，均无效。余以为此系中焦湿热郁阻兼中气虚所致，宜辛开苦降佐以扶中之法，宗叶氏前方加减。
法夏10g，干姜12g，黄连6g，黄芩10g，生泡参30g，谷芽20g。
11月24日二诊：服上方后，自觉上腹部痞满大减，饮食增加，舌苔脉象同前，原方再进二剂。
俟后探问病人，自诉服前方以后，诸症痊愈，精神健壮如常。
〔按语〕本例症见上腹部痞满不适，口微苦，舌苔薄黄、质红乃湿热郁阻中焦之象；纳少、脉细缓，又为脾胃气虚之征。用法夏、干姜与黄连、黄芩相配，辛开苦降，则中焦湿热自除；用生泡参与谷芽相伍，消补兼施，则脾胃功能自复。中焦之湿热除，脾胃之功能复，故诸症痊愈。不用叶氏前方中之杏仁、桔梗、豆豉、枳实、厚朴者，是因本例有纳少、脉细缓，知病人脾胃素虚，故不再宜泄热破气之品，而加入生泡参、谷芽，以振奋脾胃功能。前医用香砂六君子汤，虽于中虚夹湿之证相宜，但不宜于本例中虚而夹有湿热者。藿香正气散虽于本例之湿证相宜，但不宜于本例中虚而有湿热并无表证者。因方与证不合，是以用之无效。