笔者查阅以往医案笔记时，发现3年前的一则医案，属偶获效验，整理出来，不求启发临床，仅算是敝帚自珍。
李宁临床验案实录
陈某，女，28岁。
诊疗号：0000087873。
初诊时间：2023年12月23日。
主诉：多梦2月。
现病史：患者2月前无明显诱因出现夜间多梦，梦境纷扰杂乱，偶因噩梦而致惊醒，醒后心慌，需片刻方能重新入睡。伴睡觉时打呼噜，白天身困乏力，精神不振。舌淡红，苔薄白。脉象：双脉之气聚于关部，关脉独显有力而寸尺相对偏弱，左脉上溢超过寸部。
中医诊断：多梦。
中医辨证：营卫不和，阳浮不敛，兼少阳枢机不利证。患者多梦噩梦、身困乏力，舌淡红苔薄白，乃营卫不和、阳气浮越于外、不得内敛之象。脉聚关部，左脉上溢，此为刘绍武先生所论“聚关脉”与“上鱼际脉”之雏形。聚关脉主情志郁结、气机壅滞于中焦；上溢脉主阴阳失调、阴不敛阳。二者相合，提示少阳枢机不利，气机升降出入失常。
治法：调和营卫，潜镇浮阳，斡旋枢机。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤化裁。
用药：桂枝10克，白芍10克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），北柴胡10克，党参段10克，黄芩片10克，法半夏10克，紫苏子10克，炙甘草6克。7剂。每日1剂，水煎服。
2024年11月7日复诊：患者诉服前方7剂后，多梦噩梦之症已愈，至今未再发作。
现主诉：打呼噜7年，夜卧流口水。
现病史：刻下以打呼噜7年为主诉来诊。打鼾声重，每夜必作。伴夜卧流口水，次日晨起枕巾可见涎渍。额头及面颊散见红色丘疹（痤疮），进食甜食后加重。头发油腻明显，需2至3日清洗一次。舌脉与前相同：舌淡红苔薄白，边有齿痕，双脉聚关，左脉上溢。
中医诊断：鼾症，流涎。
中医辨证：痰湿壅滞、肺气不降，兼脾虚不摄、少阳枢机不利证。多梦已除，而鼾声、流涎、痤疮、头油诸症显现。打鼾者，气道狭窄不利也，责之痰湿壅滞、肺气不降。夜卧流涎，乃脾虚失摄、水液上泛。面颊痤疮、头油重，为湿浊郁而化热、熏蒸于上。脉仍聚关上溢，提示气机壅滞、枢机不利之本质未变。
治法：斡旋枢机，化痰软坚，降气利咽，兼温脾摄涎。
处方：自拟平雷汤加减。
用药：北柴胡10克，黄芩片10克，党参段10克，葶苈子30克（包煎），甘草片6克，姜半夏10克，牡蛎30克（先煎），王不留行30克，益智仁30克，夏枯草30克，紫苏子30克，生姜3片，大枣3枚。7剂。每日1剂，水煎服。
2024年12月5日三诊：服上方7剂后，打呼噜声音渐减，现已然平息，夜卧流口水已止。额头面颊丘疹及头油情况尚未明显变化。舌脉同前，效不更方。续予原方7剂巩固治疗。
按语
本案初诊以多梦为主诉。梦之一症，《灵枢·淫邪发梦》谓正邪客于脏腑，“与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。患者多梦两月，噩梦惊醒，身困乏力，看似寻常，然其脉象却透露了关键信息。双脉聚于关部，关脉独显有力而寸尺偏弱，左脉更有上溢之势。山西刘绍武先生对此类脉象论述精详：关部脉聚，乃气机壅滞中焦之象，多由情志郁结、升降失常所致，非短期可成；左脉上溢过寸，为阴不敛阳、虚阳上浮之征。患者虽病仅两月，脉象未必已成顽固之态，但其势已显，正提示少阳枢机运转不利，气机升降出入失序。
多梦而兼此脉象，便非单纯养血安神所能奏效。其病机实有两端：一者营卫不和，阳气浮越于外而不得内敛，故噩梦惊醒、身困神疲；二者枢机不利，气机壅滞于中而升降失常，故脉聚关上溢。治当两相兼顾，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、潜镇浮阳，合小柴胡汤斡旋枢机、调畅气机。
方中有一处化裁值得留意：以小柴胡汤为基础，却将半夏易为紫苏子。此乃刘绍武先生临床心得。先生认为，半夏降逆止呕固其所长，然性偏辛燥；苏子降气化痰，利膈宽肠，其性辛润，无伤津之弊。对于不呕不恶而气机壅滞、需降气疏导者，苏子较半夏更为贴切。本案患者并无呕恶之感，取苏子降气导浊，与柴胡之升散相配，一升一降，正合斡旋枢机之旨。药仅七剂，多梦噩梦即除，可见方证相应之效。
二诊之时，多梦已愈，转而求治七年鼾症及流涎、痤疮诸疾。诸症虽异，然察其舌脉，仍见双脉聚关、左脉上溢之象，可知枢机不利、气机壅滞的本质未变。打鼾一症，通俗而言即气道变窄、气息出入不畅所致。从中医看，多责之痰湿壅滞咽喉，肺气失于宣降。患者夜卧流口水，乃脾虚不能摄纳津液；头面痤疮、发油腻，为湿浊郁而化热、熏蒸于上。综合来看，病机核心在于痰湿内蕴、肺气不降，而脾虚失摄、湿浊上泛为其兼夹。
针对鼾症，笔者临床常用自拟平雷汤。此方据刘绍武先生经验化裁而来，由小柴胡汤合攻坚汤加葶苈子组成。攻坚汤由夏枯草、牡蛎、王不留行、苏子四药组成，是刘先生治疗痰瘀结聚、气道壅滞的常用组合。夏枯草清肝散结、降火通滞，牡蛎咸寒软坚、化痰散结，王不留行通利血脉、走而不守，苏子降气化痰、导浊下行。四药合用，专攻壅滞于气道之顽痰瘀浊。更入葶苈子30g，此药泻肺降气、逐痰利水之力颇强，与攻坚汤相伍，使壅塞于咽喉气道之痰湿得以化散下行。全方仍以小柴胡汤为底，意在斡旋枢机、调畅气机，使化痰降浊之药能借气机运转之力而更好地发挥作用。气道一通，气息出入无碍，鼾声自然平息。
方中益智仁一药，用治夜卧流涎，是笔者临床的一点体会。益智仁性温味辛，归脾肾二经，长于温脾摄涎、暖肾缩尿。《本草拾遗》言其“止呕哕”“益气安神”，实则其收摄津液之功最为突出。夜卧流涎，若见口干口苦、唇赤苔黄者，多为脾胃湿热上蒸，非此药所宜；若见口淡不渴、身困乏力、舌淡脉弱者，则属脾虚失摄、水液上泛，正合益智仁之用。本案患者身困、脉聚关，脾气不足之象明显，故以益智仁30g合党参，一补脾气以治其本，一摄津液以治其标，标本兼顾，故药后涎液即止。
综观全案，有三点体会可述。其一，脉诊为凭，不为病名所囿。初诊多梦，若仅以安神定志为治，未必速效；二诊鼾症，若只顾化痰降气，亦难周全。关键在以脉象为线索，察知枢机不利这一核心病机，方能以和法贯穿始终，随证加减而皆中肯綮。其二，刘绍武先生以苏子代半夏之经验，看似微末之变，实蕴深意。半夏与苏子，虽皆有降气之功，而一燥一润，一偏降逆止呕，一偏降气化痰，临证择宜而用，方见功夫。其三，一方化裁，贯穿始终。初诊以桂枝加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤调其多梦，二诊以平雷汤（小柴胡汤合攻坚汤加葶苈子）疗其鼾症，方虽有变，而以小柴胡汤斡旋枢机之旨则一。随证加入潜镇、化痰、软坚、摄涎之品，皆为点睛之笔，而非堆砌药味。
仲景云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，此案虽小，或可印证一二。其中得失，如实录出，供同道参考指正。
作者：李宁
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁