过敏性鼻炎，类似中医的鼻鼽等范畴，笔者临床体会，该病发病与中医伏邪致病理论非常契合，现经过中医经典及历代医家论述，结合师传经验及个人临床经验浅述于下，以抛砖引玉。
鼻鼽一证，古已有之。《素问·脉解》云：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”此为鼻鼽最早的文献记载。现代所谓过敏性鼻炎，即属中医“鼻鼽”“鼽嚏”范畴。本病以突然发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要临床表现，具有反复发作、迁延难愈的特点，是全球最常见的变态反应性疾病之一。
历代医家对鼻鼽的认识经历了从外邪单一论到内外合邪、脏腑同病的理论深化过程。先秦《黄帝内经》首载“鼻鼽”病名，以“阴阳失调、邪犯阳明”为病机核心；隋唐时期奠定“肺窍壅塞”病机基础；金元时期刘完素突破寒邪主因论，提出风热病机。然本病之所以反复发作、愈而复发，实有其深层病机可循。若仅治其发作之标，不治其潜伏之本，则虽取效于一时，终难免复发之虞。近年来，以伏邪理论为指导辨治过敏性鼻炎，日益受到医界的重视。国医大师王烈教授从伏邪分期论治儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征，认为病机关键在于“伏邪潜内、外邪引触”。孙海波教授亦认为过敏性鼻炎为“伏邪于内，肺脾肾虚寒，感邪而发”。诸家之论，皆以伏邪学说为切入点，揭示了本病反复发作的内在机理。
笔者不揣浅陋，拟从伏邪理论之源流入手，探讨鼻鼽与伏邪的内在联系，进而阐释“正气不足—邪气潜伏—待时以动—外邪激发”的病机链条，并详论伏邪依附的各种形质——瘀血、痰湿、气滞、食积、寒饮等，最后提出分期辨治及兼夹邪气辨治的具体方案。
伏邪理论源流
一、源出《内经》，奠定根基
伏邪理论的雏形，可追溯至《黄帝内经》。虽《内经》未明立“伏邪”之名，然其相关论述已初备伏邪理论的基本框架。《灵枢·贼风》载：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……此亦有故邪留而未发。”明确提出了“故邪留而未发”的概念，即邪气可潜伏于人体而不立即发病。
《素问·生气通天论》中“冬伤于寒，春必病温”之论，更是伏邪理论的经典表述，奠定了伏邪“感而不即发、过后而发”的基本认识。《素问·阴阳应象大论》亦云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”系统阐述了四时感邪、伏而后发的发病规律。
二、历代发展，日趋完善
伏邪学说，溯源于《内经》，历经王叔和、吴又可、叶天士、吴鞠通、柳宝诒、刘吉人、雷少逸等诸多医家的研究，对伏邪的成因、临床表现、邪伏部位及治疗原则，自成一派，形成了一种系统的学说。
晋代王叔和于《伤寒例》中首次提出“伏气”之名：“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”此论使伏邪概念更加具体化。明清时期，伏邪理论趋于成熟。明代吴又可在《温疫论》中提出“邪伏膜原”之说，创制达原饮以开达膜原、透达伏邪。清代叶天士、吴鞠通等温病大家，在伏气温病的辨治上各有发挥，形成了较为系统的伏气温病辨治体系。王燕昌在《王氏医存》中对伏邪概念作了广义界定，认为一切潜藏体内伏而不发的致病之邪皆属于伏邪的范畴，包括外感伏邪与杂病伏邪。这一界定极大地拓展了伏邪理论的适用范围。
鼻鼽的伏邪病机阐释
一、正气不足：伏邪潜藏之前提
《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》又云：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是邪气得以侵袭并伏留体内的根本前提。
过敏性鼻炎患者的正气不足，主要体现于肺、脾、肾三脏。基于三焦气化及伏邪理论，以上焦肺气虚弱为核心的三焦气化不足是过敏性鼻炎久病难愈之源；气机不畅，风、痰、火热伏邪内潜三焦为发作期诸症并发之因。孙海波教授指出，本病急性期为肺气虚寒、痰饮上犯，缓解期为脾肾阳虚、寒伏于内。有学者更明确提出，其病机在于正气不足、气机失调、风伏血分、应时而发。
肺主气，司呼吸，开窍于鼻。肺气虚弱，卫外不固，则鼻窍失于温煦，外邪易乘虚而入，伏留不去。脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，则水湿不化，聚而成痰成饮，成为伏邪的重要来源。肾为先天之本，主纳气，肾阳不足，温煦失职，肺失温养，卫外功能进一步减退。
二、邪气潜伏：伏邪存焉之内涵
《中医大辞典》释伏邪为“藏伏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪的本质是具有潜伏能力，侵犯人体之后可先不发病，藏于人体伺机而发。
过敏性鼻炎的伏邪，其来源主要有内外两端：一是外感六淫之邪未能透发，留伏体内。如外感风寒，治不如法，或过早使用寒凉，或外用激素喷雾剂等，使表邪未能透解，反陷入里，伏于肺系。二是内伤所生之邪，如痰饮、瘀血、郁热等，日久不去，潜藏体内，成为伏邪。
从伏邪性质来看，有伏风、伏痰、伏湿、伏燥、伏瘀五种不同病性伏邪，可运用祛风疏风、化痰通络、清透升阳、养阴润燥、活血化瘀为大法治疗，以扶助正气、改善体质为核心，邪正兼顾，攻逐宿根。
三、待时以动，应时而发：伏邪发病之契机
伏邪之所以“伏而不发”，是因正气尚能与邪气相抗衡。一旦条件具备，伏邪便会“待时以动”，由潜伏转为显发。
《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”过敏性鼻炎的发作具有明显的季节性和时辰性规律。春季多风，易引动伏风；秋冬季寒邪当令，易引动伏寒；晨起阳气初升，正邪交争，喷嚏频作；夜间阴盛阳衰，鼻塞加重。这些发作规律，皆是伏邪“待时以动”的外在表现。
四、外邪激发：过敏原的伏邪学解读
现代医学将过敏原视为过敏性鼻炎的直接诱因。从伏邪理论的角度审视，花粉、尘螨、冷空气等过敏原，实际上起到了“激发”伏邪的作用。它们本身并非病邪，而是诱发潜伏之邪发病的“扳机”。国医大师王烈指出，发作期“引而邪动”，外邪引触，伏邪由潜转显。
因此，过敏性鼻炎的发病，并非单纯的“新感”，而是“伏邪为病，新感引动”。这一认识对于指导治疗具有重要意义：若仅祛新感而不搜伏邪，则病因未除，复发必然。
五、伏邪依附：邪气不去的深层原因
伏邪之所以伏藏不去，常有其所依附的物质基础。如同贼寇不能溃逃，必须依仗山林才可盘踞。伏邪并非孤立的“邪气”，而是常常与体内各种病理产物胶结在一起，形成了“邪有所附”的局面。若只祛邪而不消其所附，则如隔靴搔痒，病必不除。至于消除其“依仗”的方法，常见的有以下几种：
因瘀血者：伏邪与瘀血相结，留于鼻络。瘀血阻滞，脉络不通，临床可见鼻甲肥大、鼻黏膜暗红或紫黯、鼻塞顽固难通。此时伏邪依附于瘀血之中，非活血化瘀不能使邪气松动。治宜活血化瘀、软坚散结，可予软坚汤（夏枯草、王不留行籽、紫苏子、牡蛎）加减。夏枯草清肝散结，王不留行活血通络，紫苏子降气化痰，牡蛎软坚散结，诸药合用，化瘀散结以搜剔伏邪。
因痰湿者：伏邪与痰湿相结，阻滞气机。脾虚生湿，湿聚成痰，伏邪乘虚而入，与痰湿胶结，临床可见舌苔厚腻、胸闷脘痞、鼻涕黏稠。此时非化痰祛湿不能使伏邪松动。治宜理气化痰、和胃利胆，予沈氏温胆汤（枳壳、陈皮、茯苓、竹茹）加减。沈氏温胆汤以竹茹清热化痰，枳壳、陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，四药合用，使痰湿得化，伏邪无所依附。若有热痰黏稠，可加黄芩、鱼腥草；若有寒痰，可加桂枝、白芥子、细辛。
因气滞者：伏邪与气滞相结，郁而不散。情志不遂，肝气郁结，气机不畅，伏邪随气滞而伏留，临床可见胸胁胀闷、鼻塞随情绪波动而加重。治宜疏肝理气、行气解郁，可加枳壳、郁金等理气之品。郁金既可活血，又能行气解郁，与枳壳相配，使气机条达，伏邪易透。
因食积者：伏邪与食积相结，胃肠积滞。饮食不节，食积内停，伏邪借食积之势而伏留，临床可见舌苔厚腻、大便秘结、口中异味。治宜消食导滞、和胃降逆，予保和丸加减。山楂、神曲、莱菔子消食化积，使胃肠通畅，伏邪无所依附，邪随积去。
因寒饮者：伏邪与寒饮相结，留于肺系。寒饮内停，伏寒深入，临床可见清涕如水、遇寒即发、形寒肢冷。治宜温肺化饮、散寒蠲饮，予干姜、细辛、五味子之合方。此三味乃《伤寒论》小青龙汤中温化寒饮的核心组合。干姜温肺散寒，细辛温通走窜以散伏寒，五味子收敛肺气以防辛散太过。三药相配，辛散与酸收并用，使寒饮得化而肺气不伤。
以上五者，揭示了伏邪之所以“伏而不去”的深层机理。临证时，须在辨治发作期和恢复期的基础上，细察伏邪所依附之物，祛邪与消其所附并举，方真正能收到伏邪尽透、邪去正安之效。
分期辨治
过敏性鼻炎的临床表现可大致分为两个阶段——发作期与恢复期。发作期伏邪被外邪引动，正邪交争激烈，症状显著，当以祛邪为主，以宣、透为大法；恢复期症状消退，但伏邪未尽、正气未复，当以扶正为主，兼以搜剔余邪。同时，须根据伏邪所依附的不同病理产物进行针对性治疗。
一、发作期：实则治其标，宣透为要
发作期以“实则治其标”为原则。此时伏邪已被引动，表里同病，治疗重在祛邪外出，以宣、透为大法。宣者，宣通鼻窍、宣降肺气；透者，透达伏邪、使邪有出路。宣透之法，可使壅塞之鼻窍得以开通，郁遏之肺气得以舒展，潜伏之伏邪得以外透。
发作期当首辨风寒与风热，因其证候不同，治法各异。
（一）风寒束肺证
证候：鼻塞声重，喷嚏频作，流清涕如水，鼻痒难忍，遇寒加重，得温稍减。可伴恶寒发热、头痛身痛、咳嗽痰白等表寒证。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。
治法：疏风散寒，宣肺通窍。
方药：鼻炎方合苍耳子散加减。
鼻炎方（吾师韩世荣所传经验）组成：细辛、白芷、羌活、防风、半夏、川芎、桂枝、桔梗、陈皮、茯苓、薄荷。
苍耳子散组成：苍耳子、辛夷、白芷、薄荷。
方解：鼻炎方中，桂枝辛甘温，发汗解表、温通经脉，为君药，能散在表之风寒，温通鼻窍之脉络。羌活、防风辛温解表，祛风胜湿，助桂枝以散表寒，为臣药。白芷芳香上达，善通鼻窍而止头痛；细辛辛温走窜，通窍散寒之力峻猛，与白芷相合，直达鼻窍以祛伏寒；川芎辛温升散，活血行气，上行头目，祛风止痛；桔梗开宣肺气，载药上浮；半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰、理气和胃，既杜生痰之源，又防辛散之品伤胃；薄荷辛凉，清利头目，兼制诸药温燥之性，使全方温而不燥。诸药合用，共奏疏风散寒、宣肺通窍之功。
合方中，苍耳子、辛夷为鼻病之要药。苍耳子辛苦温，善于散风通窍，且有除湿之功；辛夷辛温芳香，通窍之力专，为治鼻鼽之圣药。
加减：鼻塞甚者，加石菖蒲芳香开窍；头痛显著，加藁本、蔓荆子以祛风止痛；咳嗽痰多者，加杏仁、紫菀以宣肺化痰。若兼见寒饮内停、清涕如水不止，可加干姜、细辛、五味子以温肺化饮。
（二）风热犯肺证
证候：鼻塞，喷嚏，流涕黄稠或黏白，鼻痒灼热，鼻黏膜充血色红，可伴发热、咽痛、口干、咳嗽痰黄。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
方药：小柴胡汤合苍耳子散加减。
小柴胡汤组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣。
苍耳子散组成：苍耳子、辛夷、白芷、薄荷。
方解：小柴胡汤为和解少阳之祖方。柴胡味苦微寒，轻清升散，疏风清热、透达郁热；黄芩苦寒，善清肺经郁热，与柴胡相配，一散一清，使郁伏之热得以外透。半夏、生姜和胃降逆，化痰散结；人参、大枣、炙甘草益气和中，扶正祛邪。此方之妙，在于“透”与“清”的结合——柴胡透郁热于外，黄芩清热于内，恰合伏邪“透达”之治则。
合苍耳子散，苍耳子、辛夷宣通鼻窍，白芷疏风通窍，薄荷疏散风热、清利头目。两方相合，既疏风热以治其标，又透郁热以清其源。
临床研究表明，应用小柴胡汤治疗变应性鼻炎65例，有效率达90.8%，明显优于对照组的76.9%。用小柴胡汤为主治疗变应性鼻炎65例，治疗4周显效52.3%，总有效率90.8%，且复发率显著低于西药对照组。
加减：热象较重者，加桑白皮、地骨皮以清肺热；咽痛明显者，加射干、牛蒡子以利咽；大便秘结者，加瓜蒌仁、决明子以润肠通便。若兼见舌苔厚腻、痰湿内阻，可合沈氏温胆汤加减以化痰祛湿。
二、恢复期：虚则治其本，扶正为主
发作期症状消退之后，即进入恢复期。此时鼻塞、喷嚏、流涕等标证虽已缓解，但伏邪未尽、正气未复，若调养失宜，稍有外邪引动，即可复发。因此，恢复期的治疗当遵循“虚则治其本”的原则，以扶助正气为核心，兼以搜剔伏邪。
孙海波教授认为，缓解期当“治以温补脾肾，搜散伏邪”，配合针刺及伏九贴敷以疏通经络、散伏邪、温脏腑。有学者提出，发作期理气祛邪、标本兼顾，缓解期以益气固表为要。
（一）肺脾气虚证
证候：鼻塞时轻时重，遇风冷易发作，气短懒言，倦怠乏力，面色㿠白，易感冒，纳差便溏。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
治法：益气固表，补肺健脾。
方药：玉屏风散合补中益气汤加减。
玉屏风散组成：黄芪、白术、防风。
方解：玉屏风散为益气固表之经典方剂。黄芪大补脾肺之气，使卫气充盛、腠理固密；白术健脾益气，助黄芪以资气血生化之源；防风走表而祛风邪。三药合用，黄芪得防风则固表而不留邪，防风得黄芪则祛邪而不伤正，白术居中健运中焦。现代研究表明，玉屏风散治疗过敏性鼻炎疗效显著，能纠正Th1/Th17免疫失衡，调节肠道菌群，改善生活质量。玉屏风散主要用于过敏性鼻炎缓解期的治疗，其作用是增强机体免疫力，减少发作机会，而非直接抗过敏。
合补中益气汤，增强补中益气、升阳举陷之功，适用于脾气虚弱、清阳不升之证。
加减：鼻塞明显者，加辛夷、苍耳子宣通鼻窍；畏寒肢冷者，加桂枝、附子以温阳散寒；汗多者，加龙骨、牡蛎收敛止汗。若兼见鼻甲肥大、瘀血内阻，可加夏枯草、王不留行以软坚散结。
（二）脾肾阳虚证
证候：鼻鼽日久，遇寒即发，流涕清稀如水，形寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。
治法：温补脾肾，散寒通窍。
方药：金匮肾气丸合玉屏风散加减。
方解：金匮肾气丸以附子、桂枝温补肾阳，熟地黄、山茱萸、山药滋补肾阴，阴阳双补而重在温阳，使肾阳得复，则能上温肺金、下暖脾土。合玉屏风散益气固表，共奏温补脾肾、固表御邪之功。
加减：鼻塞流清涕不止者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；腰膝酸软甚者，加杜仲、续断以补肾强腰。若兼见舌苔厚腻、食积内停，可合保和丸加减以消食导滞。
（三）伏邪搜剔之法
恢复期虽以扶正为主，但伏邪未尽，仍需兼顾搜剔余邪。临床上可在扶正方药的基础上，适当加入蝉蜕、僵蚕、全蝎等虫类搜剔之品，以深入络脉、搜散伏邪。清代叶天士云：“久病入络，非虫蚁不能搜剔。”然虫类药性多偏峻烈，用量宜轻，且需在扶正的基础上使用，以免耗伤正气。
三、兼夹邪气辨治简表
伏邪之所以伏藏不去，常有其所依附的病理产物。临证时须详察细辨，祛邪与消其所附并举。现将常见伏邪依附类型及其辨治要点归纳如下：
以上辨治须根据临床实际灵活化裁，邪气兼夹者应数法合用。
结语
伏邪理论为过敏性鼻炎的辨治提供了系统的理论框架。本病的病机可概括为“正气不足—邪气潜伏—待时以动—外邪激发”四个环节，而伏邪之所以伏藏不去，常因其依附于瘀血、痰湿、气滞、食积、寒饮等病理产物之中。
治疗上当分期论治：发作期以“实则治其标”为原则，辨清寒热，以宣、透为大法；恢复期以“虚则治其本”为原则，扶助正气为核心。同时，不可忽视伏邪的搜剔及其依附之物的消除，在扶正的基础上佐以虫类搜剔之品，并根据兼夹邪气的不同辨证施治，以求“伏邪尽透”。临证之际当灵活变通，随证加减。
探讨伏邪理论指导下的过敏性鼻炎治疗，不仅关注发作期的症状控制，更着眼于恢复期的体质调理和伏邪清除，从而有望从根本上减少复发，改善患者的生活质量。
本文仅供临床探讨，有类似病症，请务必在专业医师指导下进行。
作者：李宁
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖（全科）获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁