093期临床视角下的方剂——清营凉血及清热解毒

庚

子

豆

蔻

从

中

看

道

李

岩

月洒人间豆蔻升

照耀千年先贤梦

爱将光阴续沉香

吾欲一生献岐黄

缘

起

诗

每周一期

常伴爱好中医者

庚子豆蔻记

庚子岁末，喜得贵子，乳名肉果儿，乃中药肉豆蔻之别称，大疫之下，希望他能像芳香避秽、温中行气的豆蔻一样，可以行正气，避灾异。在肉果儿满月之际，即2021年2月18日创办“庚子豆蔻”公众号，正式更新《从中看道》系列周刊，在这里，我会分享一些中医思维下的文章、临证经验、中医大家优秀医案等，每周四定时更新。希望“庚子豆蔻”的《从中看道》会像海贼王那样持续更新20余年。

093期临床视角下的方剂——清营凉血及清热解毒

壹、清营凉血剂

清营凉血剂适用于邪热传营，热入血分诸症。入营之证见有身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，或外布隐隐斑疹等；入血之证见有出血、发斑、如狂、谵语、舌绛起刺等。

本类方剂的组合，入营入血均用犀角、生地以清营凉血，其中由于入营之邪热多由气分传来，故配伍金银花、连翘、淡竹叶促使其透热转气。入血邪热每多迫血妄行而致出血、发斑，而且络伤血溢，每多留瘀，热与血结，亦可成瘀，故配伍牡丹皮、赤芍等既能散血又能凉血，以止血而不留瘀。

清营的代表方为清营汤，凉血的代表方为犀角地黄汤。

一、清营汤

组成：犀角2，生地15，丹参6，玄参9，麦冬9，金银花9，连翘6，黄连5，淡竹叶3

功效：清营透热，养阴活血。

主治：邪热传营（热入营分证）。症见：身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，或斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。

1、方解

身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，是为热扰心营，神明欲乱之征。目喜开或闭不一，皆为大热欲从外泄，阴阳不相既济所致。口渴或不渴，是营热阴伤，舌绛而干与斑疹隐隐是入营而未及血。

《素问·至真要大论》曰：“热淫在内，治以咸寒，佐以苦甘”。

故用犀角咸寒，生地甘寒以清营凉血为君。玄参、麦冬配伍生地以养阴清热为臣，佐以金银花、连翘、淡竹叶、黄连清热解毒透邪热，使入营之邪热促其透出气分而解。

叶天士云“入营犹可透热转气”。

本证热与瘀结，而为瘀热，故配伍丹参活血以清瘀热。

清营、养阴、活血相配伍，共收清营透热，活血清瘀之功。

二、犀角地黄汤

组成：犀角3，生地黄30，赤芍12，牡丹皮9

功效：清热解毒，凉血散瘀。

主治：①热入血分证：身热，谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数。

②热伤血络证：吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

③蓄血留瘀：喜忘，如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

1、方解

本方以犀角清心凉血解毒为主，配伍生地以凉血止血。

以养阴清热的赤芍、牡丹皮相配，既能凉血又能散瘀。

2、两方对比

清营汤是在清热凉血中配伍清气之品，以使入营之热从气分解，适应于邪热初入营分尚未动血之证；

犀角地黄汤着重清热解毒，凉血散瘀，是用治疗热动血分之证。

主证不同，邪留深浅有别，是二者的不同特点。

三、小结

本节重点方解2首，即清营汤与犀角地黄汤。

前者功用是清营透热，养阴活血，促使邪热转气而解，主治邪热初传营，症见身热夜甚，时有谵语，神烦少寐，或斑疹隐隐。

后者功用是清热解毒，凉血散瘀。主治热已入血，迫血妄行，症见吐血、发斑等。

贰、清热解毒剂

清热解毒剂是具有清热泻火、解毒作用的方剂，适用于三焦火毒热盛，以及上中二焦邪郁生热，胸膈热聚，或风热疫毒发于头面等证。

三焦火毒热盛，主证见有烦热、错语、吐衄、发斑及外科的痈疽疔毒等；胸膈热聚，主证见有身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤；疫毒发于头面，症见头面红肿焮痛，咽喉不利等。

一、黄连解毒汤

组成：黄连3-9，黄芩6，黄柏6，栀子6

功效：泻火解毒。

主治：一切实热火毒，三焦热盛之证。

症见：大热烦躁，口燥咽干，错语，不眠，或热病吐血，衄血，或热甚发斑，身热下痢，湿热黄疸，外科痈疽疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

1、症状分析（躁狂大热呕不眠，吐衄斑黄均可使）

2、本方特点

本方症状虽多，但病因则一，多由内火热毒炽盛，充斥三焦。凡是因于火毒上逆，外越而生诸证，通过泻火泻热之剂，其火毒下降，诸证自平。

此种用药为“苦寒直折，三焦同治”。苦寒直折可迅速清热泻火，但是苦寒药物易化燥伤津，因此热盛伤津者不宜使用，另外大苦大寒之剂，以清亢甚之火为主，久服容易伤脾胃。

3、苦寒之药怎可化燥伤津呢？

①苦寒之药，大多性寒，容易损伤人体的津液和脾胃阳气。当人体脾胃的运化功能减弱时，无法正常运化水谷精微，从而导致人体出现阴虚的症候，如口干舌燥，皮肤干燥，心烦易怒等；（“脾胃为行其津液”—–饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。）

②苦寒药物在清热时，如果长期或过量服用，可能会耗伤人体的阴气，从而进一步伤阴。

4、临床加减

①若便秘者，＋大黄以泻下实热。

②有出血或发斑者，+生地、玄参、牡丹皮以活血化斑，清热止血。

③瘀热发黄，+大黄、茵陈等以增强清热解毒、祛湿退黄之功。

二、凉膈散

组成：芒硝、大黄、栀子、连翘、黄芩、生甘草、薄荷、淡竹叶。

功用：泻火通便，清上泻下。

主治：上中二焦邪郁生热证。

症见：身热口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

1、症状分析

热聚胸膈，津液耗伤，故见身热，口渴，胸膈烦热。燥热不从下泄，化火上冲，因有面赤唇焦，口舌生疮，咽痛，吐衄等症。

2、方解

重用连翘，以清热解毒为主，有透热之功，为君。

黄芩以清心胸郁热，栀子可通泻三焦之火，引火下行；

大黄、芒硝荡涤胸膈郁热，导泻下行，共为臣；

薄荷、淡竹叶轻清疏散，火郁发之，为佐。

甘草、白蜜：缓和大黄、芒硝之峻性；生津润燥；调和诸药。

综上：清上与泻下并行，但泻下是为了清泄胸膈郁热而设，所谓“以泻代清”，其意在此。

3、张秉承的一段话

若火之散漫者，或在里，或在表，皆可清之散之而愈。如挟有形之物，结而不散者，非去其结，则病终不愈。

故以大黄、芒硝之荡涤下行者，其去结而遂其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络中之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形上下表里诸邪，悉以解散。用生甘草、生蜜者，并在膈，甘以缓之也。

三、普济消毒饮

组成：黄芩15，黄连15，牛蒡子3，玄参6，生甘草6，桔梗6，板蓝根3，升麻2，柴胡6，马勃3，连翘3，陈皮6，白僵蚕2，薄荷3。

功用：清热解毒，疏风散邪。

主治：大头瘟（流行性腮腺炎）

风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面，恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉数有力。

大头瘟

四、仙方活命饮

组成：金银花9、防风3、白芷3、当归3、陈皮9、生甘草3、赤芍3、浙贝母3、天花粉3、乳香3、没药3、穿山甲3、皂角刺3

功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

主治：阳证痈疡肿毒初起。

症见：红肿焮痛，或身热凛寒。苔薄白或黄，脉数有力。

本方为治疗热毒痈肿的常用方。

称为“疮疡之圣药”，“外科之首方”。

现代临床多用于化脓性炎症，如化扁、蜂窝织炎、乳腺炎等。

五、小结

本节选录方剂4首。分别为黄连解毒汤，凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。四者均有清热解毒作用，但又各有特点。

黄连解毒汤，功用是以苦寒泻火为主，主治三焦火毒热盛，症见烦热、错语、吐衄、发斑、痈疽疔毒等；

凉膈散，功用是泻火通便，清上泻下。主治热聚胸膈，症见身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等；

普济消毒饮，功用是疏散风邪，清热解毒，主治风热疫毒发于头面，症见头面红肿焮痛，咽喉不利等；

仙方活命饮，功用是清热解毒，消肿溃坚，活血止痛，主治痈疡肿毒初起。

六、思考：四方主治很相似，临床该如何有效把握症候与病机，从而选择更准的方剂？

中医讲究辨证论治，但是此辨证论治，一定是建立在在辨病的基础之上的。本节最好的掌握方法即是辨证与辨病相结合，方可有效把握症候与病机。

黄连解毒汤四味药，三黄+栀子，特点是直折火热，所以病机上主要为火毒热盛者，临床可见于各类疾病表现为热毒之盛者，如败血症、脓毒血症、肺火火毒热盛者、痢疾及感染性疾病的极期。

凉膈散，主治热扰胸膈，清上泻下为特点。临床以胸膈烦热、面赤唇焦、烦躁口渴、大便干或将干为辨证特点。此种疾病见于各种上呼吸道感染疾病如咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、以及上中二焦而建的胆囊炎等。或以大便干为主要临床表现，应用以泻代清、釜底抽薪，截断病势。

普济消毒饮与仙方活命饮，所涉及的药物异常之多。单单死记硬背，是摸不到头绪的，然而所涉及的药物可分类。

普济消毒饮，利咽为主（黄芩、黄连、马勃、板蓝根、玄参、桔梗、生甘草），兼疏散风热（牛蒡子、连翘、薄荷、白僵蚕）和引药上行者（升麻、柴胡）；仙方活命饮以清热解毒为主（金银花），更有行气活血止痛（当归、赤芍、乳没、陈皮）及消肿排脓排痰之品（白芷、防风、穿山甲、皂角刺、贝母、花粉）；

故二者的区别集中在了是疏风还是行气活血，所治疗的疾病即有了区别，前者以外感疾病初期为主，如流行性腮腺炎；后者以外科疾病为主兼各类化脓性疾病。如此可较容易区别四方。

欢迎关注李岩医生

本篇文章来源于微信公众号: 庚子豆蔻

093期 临床视角下的方剂——清营凉血及清热解毒

相关文章

093期临床视角下的方剂——清营凉血及清热解毒