中医治慢性肾功能衰竭合并胸腔积液

本文转载赵绍琴教授治疗慢性肾衰合并胸腔积液的临床经验，赵老认为其病机本质为水饮不得下输、逆射心肺、三焦壅塞。治疗上并未囿于常规的补肾温阳，而是急则治其标，以“泻肺行水、疏利三焦”为大法，通过通利二便给水饮以出路。待喘逆平息后，继以凉血化瘀、疏调三焦善后，并结合严格的饮食控制与运动锻炼。经治不仅成功化解了危及生命的胸腔积液与喘逆，使患者免于透析，更使肌酐、尿素氮等关键指标显著下降，充分彰显了赵老“以通为用、给邪出路”的学术特色与急救能力，与读者们分享。

程某，女，53岁。

主诉及病史：慢性肾小球肾炎10余年，慢性肾功能衰竭发现半年余。既往经服包醛氧化淀粉，大便每日二次，诸症尚称平稳。近日因患感冒，自觉胸闷短气，渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日，未见明显好转，经X光透视，发现胸腔积液中量，建议行血液透析，患者惧之。寻求中医，前来就诊。面色晦暗，端坐呼吸，喘逆不止，脉象弦滑数，按之振指，舌白苔腻水滑，小便量少，大便不畅。

辅助检查：肌酐6.7mg/dl（592.29μmol/L），尿素氮74mg/dl（26.42mmol/L），血红蛋白6.5克（65g/L）。

中医诊断：喘证（水饮射肺证）

西医诊断：慢性肾功能衰竭合并胸腔积液

辨证：水饮射肺，三焦壅塞

治法：泻肺行水，疏利三焦

处方：桑白皮15克，地骨皮15克，苏叶、梗各10克，前胡6克，杏仁10克，葶苈子20克，生地榆10克，赤芍10克，茜草10克，丹参10克，大腹皮15克，槟榔10克，炒枳壳6克，大黄3克。3剂。

二诊：服药后，大便畅行，小便增多，喘逆之势稍减。诊脉弦滑而数，舌白苔腻根厚，再以宣肃方法。处方：苏叶、梗各10克，前胡6克，杏仁10克，浙贝母10克，桑白皮15克，地骨皮15克，葶苈子20克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克。3剂。

三诊：服药后，小便明显增多，一日夜可达2500毫升，喘逆之势渐减。脉仍弦滑，舌白苔腻，再以疏调三焦方法。处方：苏叶、梗各10克，前胡6克，杏仁10克，桑白皮15克，枇杷叶10克，葶苈子15克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克。7剂。

四诊：服药后，喘逆已平，二便畅通，纳食亦香，脉仍弦滑有力，舌白苔腻未变，再以凉血化瘀，疏调三焦方法。处方：苏叶、梗各10克，荆芥6克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅、芦根各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克。7剂。

后以上方加减治疗3个月，辅以饮食控制及散步式运动锻炼，精神体力日见好转，复查：肌酐下降至4mg/dl（353.6μmol/L），尿素氮稳定在40mg/dl（14.3mmol/L）以下。

患者慢性肾衰日久，本有水湿潴留，复因外感风寒，致肺气闭郁，水道不通。水饮不能下输膀胱，反而上逆射肺，壅塞胸膈，发为胸腔积液、喘逆不能平卧。舌白苔腻水滑、脉象弦滑数按之振指，皆为水饮内盛、气机壅实之明征。其病机核心非虚损，而是邪实（水饮）急剧加重导致的三焦气机壅塞。中医大脑亦收录了诊疗的类似经验，使用安肾饮、木防已汤、葶苈大枣泻肺汤、荆防肾炎汤等加减，取2个中医大脑案例处方示例如下。

案例一：

案例二：