血糖失控，脏腑告急！糖友都怕的并发症，一个小方来理顺

【患者】张某，男，49岁

【主诉】双下肢浮肿伴胸闷气短半年，加重1周。

【现病史】患者有“2型糖尿病”病史多年，血糖控制欠佳。半年前逐渐出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴视力模糊、眼底出血。去年因“急性心肌梗死”于外院住院治疗，此后出现胸闷气短，动则尤甚，夜间不能平卧，需高枕卧位。上腹部胀满，食后加重，纳食减少，消化欠佳。自觉怕冷。小便量少，每日约800-1000ml，色黄。于外院检查提示：心力衰竭、肾功能不全、胸腔积液、糖尿病视网膜病变(眼底出血)。舌质淡暗，苔白腻，舌下脉络瘀阻。脉沉细涩，偶有结代。

患者糖尿病多年，耗气伤阴，阴损及阳，逐渐脾肾阳虚。脾主运化，肾主水，脾虚不能制水，肾虚不能主水，水湿泛溢肌肤，所以他双下肢会出现水肿、小便量少。另外水湿上凌心肺，他就会胸闷喘促、不能平卧，胸腔积液也由此而生。水湿停聚中焦，腑气不通，腹部才会胀满，纳食减少。此为“水气病”之核心病机。患者感到怕冷、腰膝酸软，以及脉沉细，正是阳衰的明证。

然而，若仅仅是阳虚水泛，患者不会出现眼底出血的症状。看他舌下脉络瘀阻、脉涩结代，这指向了关键的一环——“瘀血”。他有心肌梗死的病史，足以证明心脉已伤，血行滞涩。血不利则为水，瘀血阻滞三焦水道，反过来又加重水湿停聚，形成恶性循环。眼底出血，正是瘀血阻络，血不循经而外溢之象。

综观全局，患者病性本虚标实，证属阳虚水泛，血瘀水停，兼心肾两虚之证。

在治疗上要以温阳利水，活血化瘀为治则，“温阳、利水、活血”三法环环相扣，缺一不可。拟方为葶苈大枣泻肺汤、五苓散加减。以下为开方：

葶苈子30g、车前草30g、泽泻30g、茯苓25g、猪苓15g、生白术30g、桂枝10g、丹参30g、红花10g、水蛭15g、水牛角15g、当归10g、肉苁蓉10g、炒决明子30g、盐车前子15g、大枣25g、冬瓜皮15g、茯神15g、制远志10g。共10帖，水煎服，每日1剂，分3次温服。

温阳利水，化气行水 —— 治“双下肢水肿、小便量少”

核心方剂：葶苈大枣泻肺汤+五苓散化裁（桂枝、茯苓、猪苓、盐泽泻、生白术、车前草、盐车前子、冬瓜皮、葶苈子、大枣、肉苁蓉）。

分析：五苓散温阳化气，利水渗湿，使水湿从小便而去；车前草、车前子、冬瓜皮增强利水消肿之力；葶苈子泻肺逐水，大枣甘缓补中，防葶苈子泻下伤正，针对胸腔积液及水肿；肉苁蓉补肾阳，益精血。全组利水渗湿，通阳化气，使水湿得化，则水肿可消，小便量可增，胸腔积液可减。

活血化瘀，通络消癥 —— 治“心肌梗死、舌下瘀阻、眼底出血”

核心方剂：丹参、红花、水蛭、当归。

分析：丹参、红花活血化瘀，通络止痛；水蛭虫类破血药，善搜剔络脉深部瘀血，消癥散结；当归养血活血，化瘀而不伤正。全组活血化瘀，通络消癥，使瘀血得化，心脉得通，则心功能可改善，眼底出血可止。

清热凉血，止血明目 —— 治“眼底出血、视物模糊”

清热凉血药：水牛角、决明子。

分析：决明子清热明目，水牛角清热凉血，解毒定惊，善治血热妄行之出血证，针对糖尿病视网膜病变所致眼底出血。

养心安神，交通心肾 —— 治“寐差、心悸”

安神药：茯神、制远志。

分析：茯神宁心安神，健脾渗湿；远志交通心肾，安神益智。二药合用，养心安神，使心神得安，睡眠得宁。