作者：杨雅阁 左淑娟
单位：河南省直第三人民医院/胡希恕经方医学郑州传承基地/冯世纶名医传承工作室
一、病例概况
患者某男，41岁，郑州市人。
初诊2024年2月22日，病案号：00035496。ICU中西医协同救治。
主诉：持续性上腹部疼痛2小时。
诊断：1.重症胰腺炎；2.急性腹膜炎；3.腹腔积液；4.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症；5.急性肾功能衰竭（无尿状态）；6.急性左心衰竭；7.高乳酸血症；8.失代偿性代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒；9.胆囊结石伴胆囊炎；10.高甘油三酯血症；11.高胆固醇血症；12.肺部感染；13.高血压；14.糖尿病？
入院后立即入ICU抢救。针对急性肾衰、高钾血症行右股静脉置管持续肾脏替代治疗（CRRT）；为明确腹腔积液性质行腹腔穿刺引流，引流出血性混浊液体，提示腹腔感染。患者病情极其危重，存在多器官功能衰竭（胰腺、肾脏、心脏）。
二、四诊信息与辨证分析
初诊（2024.2.22），神清烦躁，上腹持续剧痛，腹肌紧张，压痛反跳痛，无尿，依赖CRRT治疗，大便未行。舌脉：舌胖淡暗，苔黄腻，脉弦细。
辨证分析：胸胁满痛、烦躁、苔黄腻，当为少阳郁热并阳明里实热结。腹痛固定、舌暗，当为瘀血内阻；无尿、便秘，里实热结，气机壅滞。
辨六经为少阳阳明合病夹瘀，辨方证为大柴胡合桂枝茯苓丸合小陷胸加苡败膏汤证。
处方：柴胡24g，黄芩12g，姜半夏15g，枳实15g，白芍30g，酒大黄6g，桂枝15g，茯苓20g，桃仁10g，牡丹皮12g，薏苡仁30g，败酱草30g，黄连3g，瓜蒌30g，生石膏45g，生姜3片，大枣10g。5剂，水煎服。
方证辨析：大柴胡汤和解少阳、通下阳明；桂枝茯苓丸活血化瘀；小陷胸汤清热涤痰，加薏苡仁、败酱草解毒排脓，加生石膏清透郁热。
外敷方：芒硝、桃仁、大黄、枳实、厚朴、大腹皮、乳香、没药等研粉调膏腹部外敷，清热解毒、行气消胀、化瘀散结。
西医支持治疗：在经方内服、中药外敷的同时，继续维持CRRT治疗以清除毒素、维持内环境稳定，并给予抑制胰酶、抗感染、营养支持等综合内科治疗措施。
三、诊疗经过与随证治之
二诊（2024.2.26），腹痛减轻，大便日1次，仍无尿，继续CRRT治疗。初诊方5剂续服。
2月27日查血常规示血红蛋白降至66g/L，考虑与重症胰腺炎消耗、腹腔出血有关，分别于2月27日、28日及3月1日各输注悬浮红细胞2U，以纠正贫血。
三诊（2024.3.4），仍腹胀、腹痛，间断低热，大便溏，小便量开始增多，进入少尿期，茶色尿。
辨六经为少阳阳明太阴合病夹瘀，辨方证为小柴胡合五苓散合桂枝茯苓丸加苡败橘枳黄汤证。
处方：柴胡20g，黄芩12g，半夏15g，党参15g，炙甘草6g，桂枝15g，茯苓20g，苍白术各20g，猪苓18g，泽泻20g，桃仁10g，白芍12g，牡丹皮12g，酒大黄3g，薏苡仁30g，败酱草18g，枳实10g，陈皮30g，炮姜12g，大枣20g，5剂。
转方思路：半表半里郁热仍在，里实热减，大柴胡汤改为小柴胡汤，去生石膏、黄连、瓜蒌；合五苓散针对水饮内停；桂枝茯苓丸加少量大黄活血化瘀，加炮姜、陈皮、枳实温中健胃、行气除满，加薏苡仁、败酱草清热祛湿排脓。
3月1日起患者尿量较前增加，肾功能开始恢复。但贫血仍持续，3月5日、8日查血红蛋白分别为74g/L、73g/L，再次各输注悬浮红细胞2U。鉴于患者肾功能出现逆转迹象（进入多尿期），于3月10日暂停CRRT治疗，拔除血透导管。患者家属为寻求进一步救治，要求转至郑州市某三甲医院ICU继续治疗。
转院救治期间病情反复（2024.3.10-3.14），转院后，患者因“双肺炎症、急性心衰”加重，出现胸闷、心悸、意识障碍（浅昏迷）。于2024年3月14日再次转回我院ICU救治。
四诊（2024.3.15），意识障碍（嗜睡），全身水肿，腹部硬满压痛，胸闷心悸，小便减少，大便未行。
辨六经为少阳阳明太阴合病夹瘀。辨方证为大柴胡合桂枝茯苓丸合五苓散加苡败陈草葶汤证。
处方：柴胡20g，黄芩12g，半夏15g，枳实10g，白芍12g，酒大黄3g，桂枝15g，茯苓30g，苍白术各20g，猪苓30g，泽泻30g，桃仁15g，牡丹皮12g，薏苡仁30g，败酱草30g，陈皮30g，葶苈子30g，炙甘草6g，炮姜12g，大枣20g，5剂。
转方思路：病情反复，转为大柴胡汤和解攻里，继以桂枝茯苓丸活血化瘀，五苓散利水消肿，加薏苡仁、败酱草清热祛湿排脓，加炮姜、陈皮、炙甘草温中健胃，加葶苈子30g强心利水。
关键的西医指标转归：服用上方后，于2024年3月16日复查肾功能，肌酐、尿素氮降至正常范围，肾功能复常。
五诊（2024.3.21），神志转清，全身水肿明显减轻，腹胀痛缓解，二便可。
调整方药为小柴胡合小陷胸合桂枝茯苓丸加苡术陈汤证。
处方：柴胡15g，黄芩12g，半夏15g，党参15g，炙甘草6g，黄连3g，瓜蒌15g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁10g，白芍15g，牡丹皮10g，薏苡仁30g，白术50g，枳实12g，陈皮30g，生姜3片，大枣20g，5剂。
继续扶正祛邪，调理善后。
出院情况（2024.4.3）：全身水肿消退，腹胀痛缓解，胸闷心悸明显减轻，进食可，大小便如常。血红蛋白稳定在100g/L，病情平稳，办理出院。出院后继续以五诊方为基础调治。
四、疗效与随访
2024年8月22日复诊随访：患者生活如常。复查CT示：胰周大面积坏死性积聚吸收，胰腺假囊肿形成。
五、临证体会
1. 中西医协同的生命支持作用：患者重症胰腺炎并大面积胰周坏死性积聚、多脏器功能不全，在出现急性肾衰无尿、严重贫血的最危重阶段，CRRT和输血等现代医学手段为患者赢得了宝贵的抢救窗口期，维持了生命体征的稳定。这为经方发挥疗效创造了必要条件。
2. 经方救治重症胰腺炎多脏器功能不全的潜力：本案患者救治难度大，经中西医协同治疗，积极应用经方，心、肾等多脏器功能恢复正常，患者救治期间病情渐好转，中间转院后，停止经方治疗，后病情反复，心衰加重、全身水肿，及时转回后，再度应用经方，重新转危为安，体现了经方在救治重症胰腺炎促进器官功能修复方面的独特优势。
3. 动态辨证与方证转换：治疗过程并非一帆风顺，期间出现转院后病情反复。但始终坚持经方辨治，及时调整方药，最终使患者转危为安。这提示对于危重症，坚守中医经方思维，积极与西医支持手段协同，是提高救治成功率的关键路径。
本案完整记录了一例濒临死亡的多器官功能衰竭的重症胰腺炎患者，通过现代医学的生命支持技术（CRRT、输血）与经方医学的深度融合，逐步实现恢复并痊愈的全过程。它不仅展示了经方的疗效，更为中西医协同救治急危重症提供了一个生动、详实的范本。
【附图】患者发病后治疗不同时期腹部CT图
图1 2024.2.22胰腺增大，边缘毛糙不光滑，周围可见多发渗出。
图2 2024.3.14胰腺显示不清，周围见大面积坏死性积聚，脂肪间隙模糊，小网膜囊及肠系膜内见广泛渗出。
图3 2024.3.28胰腺显示不清，周围见大面积坏死性积聚，脂肪间隙模糊，小网膜囊及肠系膜内见广泛渗出。较前稍有吸收好转。
图4 2024.8.22较前相比：胰周大面积坏死性积聚吸收，胰腺假囊肿形成。
本篇文章来源于微信公众号: 胡希恕经方医学