太阳热邪迫肺证概述
肺为邪迫，肃降失司，气促作喘之证，一般是以呼吸困难，气息急促，甚则张口抬肩为主要表现的证候。《伤寒明理论》云：“气逆而上行，冲冲而气急，喝喝而息数，张口抬肩，摇身滚肚，是为喘也。”喘证的产生，概括而言，皆因肺失肃降所致。而本证的病因，乃是热邪壅迫于肺，肺气上逆而喘。
主要临床表现为：汗出而喘，表无大热，脉数，舌红，苔黄等证。
热邪迫肺作喘，多见于太阳病变证之中，亦可见于“咳喘”杂病中。
本证应与“太阳表实证”、“太阳表虚肺气不利证”、“太阳表寒里饮证”、“阳明病兼喘证”以及“协热下利证”相鉴别。
太阳热邪迫肺证析鉴
1.本证辨析
邪热迫肺作喘证见于《伤寒论》：“发汗(或下)后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”说明表证汗不如法，或误治、失治之后，邪不外解，反而内入，热邪迫肺，致使肺气上逆，因而作喘；邪热郁肺，迫津外泄，而致汗出，故证见汗出而喘，身热而不恶寒，苔黄，脉数等热象，为本证特点。因喘之关键在于热邪迫肺，故治当清热宣肺，降逆平喘，宜麻黄杏仁甘草石膏汤。若热邪迫肺，汗多而喘重，为热势较盛之象，以本方合入定喘汤化裁(《证治准绳》)。若热邪化燥成实，则见喘而腹满，大便秘结，潮热，脉实等象，治当清下实热，兼以平喘，宜用宣白承气汤(《温病条辨》)。若热邪迫肺作喘证，罹患于老弱阳虚之体，正虚邪盛；或因误治以致阴阳俱虚，故见畏寒厥逆，喘促无力，形倦神惫，脉沉细而微等证，恐有阳气欲脱之虑，故应急救回阳，宜四逆汤(《伤寒论》)或参附汤(《妇人良方》)。
2.类证鉴别
太阳表实证与太阳热邪迫肺证：《伤寒论》第35条曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”可见太阳表实证中兼有喘证，此因风寒外束，卫闭营郁，而致表实诸证。又因皮毛与肺相合，若肌表闭塞，则肺气不宣，因而无汗而喘。故知表实证之喘缘于无汗，同时并有恶寒等表证。因此，二者在证候上有相似之处，病机上有内在联系，唯独喘之性质迥然有别，故需辨明。其鉴别要点在于：太阳表实之喘，因于表邪，缘于无汗，故为“无汗而喘”；本证之喘，因邪入里，缘于肺热，故“汗出而喘”。况且太阳表实之喘，其势较轻，而伴随在太阳表证之中，故其发热恶寒，脉象浮紧，在所必见；太阳热邪迫肺之喘，其势必重，气息亦疾，且表证已解，恶寒亦罢，唯见肺热日增，故伴有身热，脉数等热证，因此，恶寒与汗出症的有无，是二者辨证的关键。
太阳表虚肺气不利证与太阳热邪迫肺证：两证虽皆见喘，但性质不同。太阳表虚肺气不利，此乃因“喘家”复感风寒外邪，以致新感引动痼疾而成，或见于“太阳病下之微喘者，表未解故也。”不论宿疾之发，或下后而成，均以太阳中风之发热，汗出恶风，脉象浮缓为其主证，并兼有气逆作喘。故从病因而论，表虚肺气不利为风寒在表，外邪内合于肺，肺寒气逆，而使喘息发作；而热邪迫肺作喘，乃因热郁气逆而成，故喘象虽同，但一寒一热，一表一里，自有殊异。从证候而谈，太阳表虚肺气不利者，以表证为、主，证见自汗絷縈而不多，其喘亦轻，故曰：“微喘”；太阳热邪迫肺作喘证，则以喘为主，其证较重，其势亦急，甚则可张口抬肩，迫液外泄，故汗出为多，二者自不相同。脉象一为浮缓属表，一见脉数为热，皆有助于鉴别。
太阳表寒里饮证与太阳热邪迫肺证：太阳表寒里饮证，即指“伤寒表不解，心下有水气”所形成的证候而言。所谓伤寒表不解，是言发热恶寒，头项强痛，无汗等，此乃风寒束表之象。所谓“心下有水气”是说其人素有水饮内停之象。外寒里饮，相互搏击，壅滞于肺，肺失清肃，则喘息而作，故此与太阳热邪迫肺之喘，病因、症状皆异。太阳表寒里饮证，因于水寒射肺；本证乃为余热在肺，故水寒热郁，霄壤之别。表寒里饮之喘，外见表证，脉象弦紧，又多见喘咳并重，发热不渴等。更因水气为患，变化多端，故或然之证接踵而生，如水寒犯胃则呕；水趋大肠则利；水蓄下焦，气化不行则小便不利，少腹满；水壅气滞，阻塞于上则噎等，皆为热邪迫肺作喘证所不具备，明此要点，一言而终。此外，从临床经验而谈，饮邪致喘，痰涎壅盛，其痰多且清淡稀薄，并见面色黧黑，面见水斑，下睑浮肿，舌苔水滑等象。而热邪迫肺之喘，即或有咳，其咳痰粘稠而黄，并且面带热象，皆可资助鉴别。
阳明病兼喘证与太阳热邪迫肺证：阳明热证及腑实证，一般本无喘象。若阳明燥热，或腑实结甚者，亦可兼喘。盖肺为娇脏，不耐寒热，寒易停饮，热易气腠，故胃肠积热皆可致肺气腠郁而作喘。若阳明燥热炽盛，气机壅塞，熏蒸于肺，肺气不利；或因阳明腑实，燥屎结硬，腑气不通，浊气逆攻，以致肺气不宣，因而作喘。故此喘象，皆出现在阳明燥热或腑实证中，因而必有阳明主证伴随，如见身大热或潮热，汗大出或溅然汗出，腹满腹痛，不大便等证，脉见洪大或沉迟有力，舌苔黄燥而厚，甚则焦黑起芒刺等。更有甚者，阳明腑实结聚不通，五脏阴精亦被耗竭，而出现“直视谵语，腹满而喘”之危候，这是阴竭阳脱之绝象，故为预后不良。因此，阳明病之喘，非同热邪迫肺作喘之证，其关键在于里实作喘，病在阳明，其喘为标；肺热之喘，其病在肺，其喘为主，故二者脉证殊异，临床表现不易混同。
协热下利证与太阳热邪迫肺证：协热下利证见于《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”可见因太阳病误下之后，邪热内陷，下迫大肠，而形成里热挟表邪下利证。大肠与肺相表里，里热壅盛，熏蒸于肺，以致肺气膜郁，逆而作喘；里热气逆，迫津外泄，故喘而汗出。可见协热下利之喘与热邪迫肺作喘，两者同为里热所致，又皆见于太阳病下后，故有相似之处。但里热之邪所居部位不同，证候表现亦异，协热下利证为热盛在肠，熏蒸于肺，故为“喘而汗出”，伴有身热，下利。其特征是，既有表证又有里证，但以里证之下利为主；本证是热盛于肺，其气不宣，故以汗出而喘为主，虽是里热蕴郁，但无下利伴随，故二者主证有别，兼证亦异。
太阳热邪迫肺证文献选录
《伤寒大白·喘逆》：“喘者，促促气急《正传》云：‘哮以声响名，喘以气息言’。河间云：‘病寒则气衰而息微，病热则气盛而息粗，诸经皆令人喘，而肺胃二经者多，大抵喘而作嗽者，肺也，喘而呕恶者，胃也’。《内经》论喘不一，皆杂证之条。若《伤寒论》惟日有邪在表而喘，有邪在里而喘，有水气痰火而喘。”
《伤寒辨证·喘》：“凡表有寒发喘者，脉浮紧，恶寒无汗也，宜麻黄汤汗之；若表有风发喘者，脉浮缓恶风有汗也，桂枝汤加厚朴杏仁汤主之；凡内有寒，心下有水气，干呕发热而喘者，小青龙汤主之；凡发汗后汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之；凡太阳经病，误下之脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之；凡阳明病，内实不大便，腹满，短气，发潮热而喘者，宜大柴胡汤加厚朴杏仁，或小承气汤亦可；凡阴证厥逆，脉沉细而微，气促而喘，无汗者可治，宜四逆汤加五味子，细辛……。”
《医宗金鉴·订正伤寒论注·太阳上篇》：“太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。”
《伤寒贯珠集·太阳篇上》：“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。”
本篇文章来源于微信公众号: 精诚中医健康传递