读马家驹老师《经方里证》阳明病篇笔记（上）
作者：廷东
简介里一句话概括了《胡希恕经方医学经方里证》阳明病篇，核心是几个关键词：2个诊断标准、3个治法、4个核心主药。
作为经方爱好者，我想从业余实用角度解读阳明病篇，所以我们先从3个核心关键词入手。
六经辨证的辨证思路为“先辨六经，继辨方证”，阳明病的“先辨六经”首先要求我们清楚“2个诊断标准”，即“里证诊断标准”和“阳证诊断标准”。
里证诊断标准：
临床只要见到二便异常（大便质硬或溏，排便频次便秘或下利等；小便不利、尿频、小便短赤热痛等），月经异常（经量异常、经期紊乱、痛经等），胃部（纳差、呕吐、呃逆、胃胀胃痛等）或腹部（腹痛、腹胀以及腹部凉，或腹诊拒按疼痛或喜温喜按等）症状为主，就能确定里证。喜按为虚，拒按为实，见到胃腹症状患者需重视腹诊，帮助判断阴阳。
阳证诊断标准：
精神上有神，轻快亢奋，登高而歌甚至烦躁、打人毁物，更甚则谵语，与阴证的机体功能沉衰、少言懒语迥异；口渴欲饮凉，饮后舒适；二便不利，即热盛伤津而大便干燥便秘，小便热痛短少不利等；多舌红苔燥（舌的润燥比黄白更重要）；脉沉取多有力。
掌握以上2个诊断标准，我们便能识别阳明病，进一步确定具体治法和方药则需要认识阳明病的“3个治法”和“4个核心主药”。
“3个治法”指的“吐”、“下”、“清”
“4个核心主药”指“石膏”、“芩连柏”（马老师把这看做一味药）”、“栀子”、“大黄”。
石膏、芩连柏和栀子为阳明经证（阳明外证）清法的代表药，“清”只在于清热，并无有形实邪。大黄为下法的代表药，“下”指的攻下有形之“淤积”，而其具体功效则看配伍，大黄配厚朴、枳实、芒硝可除腹胀满、荡涤肠胃，攻下食积治疗阳明腑实证，配黄连、黄芩，清心火而治心下气痞，配甘遂则能逐热泄水治疗阳明水热互结的大陷胸汤证，配伍桃仁、水蛭、虻虫就能攻逐瘀热治疗阳明蓄血证。至于吐法的代表瓜蒂（瓜蒂散）因现在临床用的少，直接洗胃、催吐比煎煮瓜蒂散更好更方便，所以未作为本篇重点。不过“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”还是提示临床体虚之人用吐法也需慎重。
以上是阳明病篇的基本架构，但如何快速准确识别方证才是最难之处，毕竟方证相应才是辨证论治的尖端，为更具实操性，我们从几个具体症状入手展述阳明病常见方证（亦有涉及少量非阳明病方证）。
1.发热
阳明病发热与太阳病的阳气津液被表邪遏郁充斥体表发热和少阳病热郁结半表半里发热均不同，阳明病发热是机体功能太过亢进（类似摩擦生热，正实邪实，交争剧烈），需清热（清法）或清热同时给邪出路（下法）。
病人发热，我们已经通过2个诊断标准确定了是阳明病，那如何看具体方证呢，需要更多信息，越多越好。若病人口舌干燥汗出多，但并无大便难，可考虑石膏类的白虎汤证，若口渴明显提示热盛伤津，则加人参养气阴即白虎加人参汤，若气阴进一步耗伤，同时出现了虚羸少气、气逆欲吐症状，则再加麦冬以养阴和半夏以止呕，同时因胃虚更甚，用竹叶（轻清）易知母（苦寒），即竹叶石膏汤，待后期大热已去，胃肺津伤明显（可能咽痛、咳嗽）且余热不除则去竹叶、石膏即麦门冬汤善后，当然若单纯气阴两伤（无余热）也可考虑后世生脉饮，若津伤为主而胃气不弱也可考虑瘟病方剂沙参麦冬汤（无需人参）。
若病人不仅口舌干燥汗出多，甚至舌红苔厚，且大便难，腹诊也见腹部（尤其脐周）鞕（硬）满疼痛拒按，那可考虑以大黄攻下的承气汤类，承气汤类可能发热的当主要是大承气汤和调胃承气汤证。大承气汤是大实大满大痛大热，大便难，潮热，手足濈然汗出，腹满喘，短气，身重，谵语、昏冒不知人事等神志问题（不知大家发高烧有没有一种体验，睡着后总觉着像进入了异次元空间，天旋地转，神魂飘散，这应也是一种热扰心神的神志类问题吧），大承气汤厚朴枳实量大且更有芒硝除热荡涤肠胃。有的人发烧吃根冰棍就好了，也可能就是真的，若是类似大承气汤这种里实热证的发烧，有可能吃根冰棍通便热去确实就好了，但一切离不开辨证论治。调胃承气汤除却消胀满的厚朴枳实，更加甘草缓下护胃，则以胃不和、热重（烦躁、谵语等）为主，后世凉膈散、防风通圣都以此为底方。小承气汤则是腹胀不通为主，用大黄攻下并加厚朴、枳实消胀，热并不重。临床对大承气汤证的判断要准确且不失时机，若当下不下，迁延不解，耗伤正气津液，恐由邪实正实传变为邪实正虚危候。
2.下利（拉肚子）
阳明下利当用“芩连柏”类，代表方主要分两大类，一类下利症状明显，包括白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤、黄芩汤、葛根芩连汤；另一类症状集中在心及心下的不适和短气（气痞），包括大黄黄连泻心汤和泻心汤。
白头翁汤是单纯阳明热利的典型，热利下重急迫，大便臭秽，口渴，心烦，热甚则可损伤肠络致便脓血，临床上腹痛明显可加芍药，或选时方芍药汤（胸满去芍药，腹满加芍药），白头翁汤的舌脉也典型，舌红苔黄腻，脉滑数。若再津血虚，则加甘草阿胶汤益气养血，白头翁加甘草阿胶汤见于《金匮要略》，讲产后津血虚，热利重时用，按这思路当是津血先损伤的基础上出现白头翁汤证，但白头翁汤证热利便血多时会不会出现白头翁加甘草阿胶汤证呢？这津血虚的舌还红吗？
黄芩汤也是阳明热利，但阴伤且腹痛明显用了芍药，此处下利但不用黄连清热收敛以止泻，估计下利症状没有白头翁汤重，阴伤程度也不及白头翁加甘草阿胶汤（伤及血分）。葛根芩连汤则是太阳阳明下利，表证明显，临床小孩发麻疹伴下利用疗效佳。
另外前述大承气汤证大便鞕难是其典型症状，也有不典型的下利症状，热结旁流，口燥咽干（自利不渴者属太阴，自利而渴者属阳明），大便当色纯青（状如鸭粪）且臭秽不堪，当然还有大承气汤独有的其他症状，如脐周胀满痛拒按，潮热，谵语、昏冒不知人事等神志问题。若此时用现在治疗拉肚子的万能神药“蒙脱石散”止泻，若下利止住，则大概率是大便不通，高热更起，刀片嗓，甚则昏睡等诸多它证。
猪肤汤证（猪皮）亦有下利可能，后面我们讲咽痛时再具体展述。
3.心口/心下不适（胃痛）
因“心下”主指胃脘部位，有时心下各种不适病人会以“胃痛”为主诉就诊。“芩连柏”的另一类：（气）痞，即热与气结于心下，故濡而不鞕为“痞”。大黄黄连泻心汤心口胃脘不适（憋闷、短气等或不可名状），同时心火旺而烦躁不眠，亦可能伴口舌生疮、口苦等其他心火旺盛症状，舌红脉大有力亦是阳明病典型，该方证只有大黄和黄连两味药，大黄只取其气以清热（沸水冲泡服），不取其味攻下，若大便难需攻下，则变汤剂或增大黄或大黄后下，若无大便难，减大黄或大黄亦可同煎。泻心汤是大黄黄连泻心汤加了黄芩，也有心口胃脘的憋闷短气等不舒服，但临床病人估计多以吐血，衄血（流鼻血）为主诉，如儿童反复流鼻血。若大黄黄连泻心汤陷入阴证，伴恶寒、汗出症状，则需加附子，即附子泻心汤（附子泻心汤有黄芩，但未提吐血衄血）。
若心口不适更难以忍受且鞕痛拒按，则需考虑水热互结的“结胸”证，即三陷胸汤（丸）证，需大黄以攻下水邪。“结胸”最重当属大陷胸汤证，其痛由心下扩至少腹（范围比大承气汤更广），鞕满且疼痛拒按，二便不利，小有潮热，舌上燥渴，苔黄厚腻，脉迟有力或沉紧，或短气烦躁，心中懊侬，或头微汗出。其次大陷胸丸方证，丸者缓也，大陷胸丸攻下力量稍弱，症状不那么急迫。小陷胸汤证有半夏，为痰热互结于心下，正心下按痛，症相对轻；无大黄，则无大便难，而以瓜蒌苦寒润下代大黄，后世温病学派经验加入枳实增强苦辛通降、疏利气机以利痰热祛除。若仅水结于胸（无热）则考虑十枣汤方证。结胸证如大承气汤证一样，若当下失下，则导致邪实正虚而烦躁（类似阴证格拒）成危证，临床辨证和用药时机需把握。
4.心烦不寐
心烦不寐主要有三，相对实如大黄黄连泻心汤（前述气痞已讲，心烦不寐为兼证），还有黄连阿胶汤，心火亢盛（前述有口舌生疮、口苦等症状）加津血不足而心烦不寐，治以黄连黄芩清热，芍药、鸡子黄和阿胶养阴，书中未提到此处“津血不足”具体指证和判断，值得探讨。相对虚栀子豉汤证（栀子类），心胸中烦热（烦重）不得眠，反复颠倒，或头汗出或饥不能食（阳盛本当消谷善饥），热不重用栀子除热，针对心胸部位气机郁结用豆豉辛散宣透气机，若兼短气则加炙甘草，若呕则加入生姜（亦可养胃生津，比半夏润），若大便难则加大黄，若只心中烦而腹满，无心中懊侬、胸中窒和反复颠倒则去豆豉，另加厚朴、枳实除满。至于大病瘥后劳复食复的枳实栀子豉汤我很困惑，猜测是反复颠倒欲下不得下的症状更突出，故加枳实疏利气机、透热清热。
5.发黄（黄疸）
发黄多瘀热，热不得外越而黄，治法是通利二便以给邪出路，小便不利用茵陈、栀子清热利小便，大便不通用大黄通利大便，若有表不解就用麻黄、杏仁解表。阳明病发黄主要有三方证，最典型阳黄菌陈蒿汤，身黄如橘子色（阴黄黄而晦暗，代表方茵陈术附汤、茵陈五苓散），腹满且二便不利（大便粘滞、腹微满），湿热重，中成药茵栀黄颗粒即源于此方。若发黄伴明显表证，则考虑太阳阳明合病夹湿的麻黄连轺赤小豆汤，方中连轺是连翘根皮，临床多用连翘替代，生梓白皮多用桑白皮替代。若热轻，无大便难且无明显表证，湿热在经的发热身黄，则考虑栀子檗皮汤。
6.精神疾病
胡希恕先生认为精神类疾病多瘀血，基于女性特殊生理结构，临床女性情志类疾病如精神分裂、狂躁等需考虑阳明蓄血可能，若月经不利血不下，少腹部位痛胀或腹诊压痛、少腹鞕，但小便自利（小便不利考虑水饮，小便自利考虑蓄血）。当然男子亦有因劳力负重致血凝成蓄血证的，有神志或头部问题伴少腹胀满，小便自利。瘀血不下，攻下就需要大黄。
阳明蓄血主要两个方证，桃核承气汤以及抵挡汤/丸，前者为调胃承气汤合入桃仁、桂枝（经方常用活血祛瘀药对：当归川芎，牡丹皮赤芍，桂枝茯苓），大便难，热重（更易发狂）瘀轻，病程短而急迫；后者瘀重热轻，病久瘀血，少腹胀满疼痛拒按更明显，喜忘或发狂，大便可能大便易而色黑，或也有消谷善饥并多日不大便的，急用汤，缓用丸。
7.咽痛
里热证，甘草汤热最轻，热再重则加桔梗成桔梗汤，猪肤汤则因下利伤津生热，需滋阴润燥清热，阴伤程度重（下焦肝肾阴伤），需血肉有情之品（类似阿胶，而非麦冬之类，前面麦门冬汤亦可能有咽痛症状）。除阳明病咽痛，少阳证也可能咽痛，胡希恕先生常用小柴胡加桔梗汤（热最显著），若热更则重加生石膏。
寒证（气血凝滞）亦会咽痛，咽中痛伴轻微表证的半夏散及汤（强调冷服，少少咽之）；表证更突出而可能附带咽痛的麻附辛汤，必要时可加半夏增强化痰散结效果；苦酒汤（少少含咽）则为寒热错杂（热不显著）咽中伤、生疮，至说不出声，临床上可能教师常见。另外通脉四逆汤也可能存在咽痛。这里提一下，书里认为甘草汤、桔梗汤和猪肤汤无寒热往来而归为阳明病的判断方式我个人并不太认同，“寒热往来”是判断小柴胡汤证的方式之一，但并非判断半表半里的方式。
以上各主要症状已囊括了“3个治法”和“4个核心主药”所涉及的绝大部分方证，整体已涵盖阳明病篇大部分内容，整理描述若有不妥，请各位老师指教！
通过2个诊断标准、3个治法、4个核心主药，深入浅出地、有体系地学习《伤寒论》阳明病篇
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