蒸馏伤寒论-04：本期讲八个字——表里虚实寒热进退

桂枝汤治太阳中风，前两期我们把这个底子打好了。但从第23条开始，情况变得复杂了——风邪寒邪混杂了，有的还化内热了，有的又误治阳虚了甚至亡阳了。

怎么办？仲景用了八条条文，示范了一整套应对策略：什么时候合方轻发汗？什么时候该用石膏清内热？什么时候该利水？什么时候该先补阳再补阴？什么时候该回阳救逆？

八个字概括就是：表里-虚实-寒热-进退。

第23条：太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

太阳病得了八九天，按理说该好了，但这个病人还是反反复复——发热恶寒，一天发作两三次，像打摆子一样。热多寒少，说明邪气已经很微弱了，但就是没好干净。

这种情况怎么办？仲景给了三种判断：

第一种：脉微缓——要自愈了。 脉不紧不急，说明正气在恢复，邪气在退，身体自己能搞定。

第二种：脉微而恶寒——阴阳俱虚，不可发汗。 脉又微又弱，人还怕冷，这是正气已经很虚了。这时候不能再用发汗、催吐、泻下这些攻邪的方法。第22条也讲过类似的——脉微恶寒，用桂枝去芍药加附子汤温阳。

第三种：面色红、身上痒——表邪还在，需要小发汗。 面有热色，说明阳气还在体表郁着。身痒，是汗出不畅的典型表现——汗想出来但出不来，郁在皮肤底下。

这时候该发汗，但不能大发。桂枝汤吧，发汗力道不够；麻黄汤吧，发汗力量又太大，怕伤了正气。

这里先说一下麻黄汤。麻黄汤是伤寒论里的第二个大方根，组成是麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药。麻黄辛温，是六外感·寒邪的核心药，专门开腠理、发大汗。麻黄汤主治太阳伤寒——就是恶寒发热、头痛身痛、不出汗、脉浮紧的那种。和桂枝汤的区别：桂枝汤有汗，调和营卫；麻黄汤无汗，发汗解表。

那桂枝汤和麻黄汤合在一起呢？就是桂枝麻黄各半汤——各取一半，小发其汗。力度刚好：桂枝汤的护住了正气，麻黄汤的辛散透出了余邪。

前面我们示范了加减——桂枝汤加一味药、去一味药。这一期仲景示范了合方——把两个方子合在一起用。

第25条（后半）：若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

23条是”一日二三度发”，这条是”一日再发”——一天只发作两次，比23条还轻。所以需要发汗的力度更小。

怎么调？把比例从一比一变成二比一——桂枝汤二份，麻黄汤一份。桂枝汤的成分多了，麻黄汤的成分少了，发汗更柔和。

从桂枝麻黄各半汤到桂枝二麻黄一汤，你能看到一个递减的思路：邪越微，合方里麻黄汤的比例越小。

第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这条条文有一个值得注意的地方——”脉微弱者，此无阳也，不可发汗”这句话，从文意上看应该是夹注，不是桂枝二越婢一汤的适应症。

桂枝二越婢一汤的适应症还是发热恶寒，热多寒少。但和前两个合方有什么不同？从方剂来反推——桂枝汤二份加越婢汤一份。越婢汤是什么？麻黄加石膏加姜枣草。桂枝汤里本身就有姜枣草，所以可以简单理解为：桂枝汤加了麻黄和石膏。

关键在石膏。前面两个合方——桂麻各半汤、桂二麻一汤——只有辛温药（桂枝、麻黄），没有寒凉药。这个方加了石膏（大寒，味甘辛），说明病机不只是表郁了，还有轻微的内热。郁在肌表的热已经开始往里走了，但热不重，所以石膏量很小（二十四铢）。

这就是寒热的进退——从纯辛温（桂麻各半），到辛温为主（桂二麻一），到辛温加一点辛凉（桂二越婢一），热在往里走，药也在跟着变。

第25条（前半）：服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤，如前法。

服了桂枝汤之后出了一阵大汗，脉也变得洪大。这个时候很多人一看就慌了——大汗出、脉洪大，是不是该换方了？

仲景说：不要慌，还是用桂枝汤，和之前一样的方法。

为什么？关键在辨证。大汗出是一个过去式——出了一阵大汗，但现在已经不出了。脉洪大，其实是脉浮缓的加强版，说明阳气还在体表。如果病人还是头痛、发热、汗出、怕风，那它仍然是太阳中风证，没有传变。桂枝汤性质平和，阴阳都补，当然可以再用。

但如果大汗持续不止，汗漏不止、小便不利、四肢微急，那就是阳虚了——要用桂枝加附子汤（第20条）。所以不能光看”大汗出脉洪大”五个字就下结论，要看整体证候。

第26条：服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

和25条前半接起来看。同样是服桂枝汤之后大汗出、脉洪大，但这里多了一个关键症状——大烦渴不解。特别烦、特别渴，喝水也不解。这说明已经传变了，从太阳传到了阳明。表邪入里化热，热灼津液，所以大渴不解。

白虎加人参汤的构成：知母六两、石膏一斤、甘草二两、粳米六合、人参三两。

石膏是本期的重要新药——性大寒，味甘辛，在用药表里属于内火的核心药。一斤石膏，量非常大，专门清阳明内热。知母也是寒凉药，配合石膏清热滋阴。粳米和甘草补津液、护胃气。人参大补元气——因为大汗出后气阴两伤，所以要补。

和前面27条的桂枝二越婢一汤比较：那个方里也有石膏，但量很小（二十四铢），只是清一点郁热。到了白虎加人参汤，石膏用到了一斤，就是清热为主了。这就是寒热进退的演变——从表郁微热，到内热初起，到阳明大热，石膏的量在递增。

第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

用了桂枝汤，或者用了泻下的方法，头项还是强痛，微微发热，不出汗，心下（胃脘部）胀满微痛，小便不利。

关键在”心下满微痛、小便不利”——这是水饮内停的表现。表证（头项强痛、发热）还在，但已经比较轻了，主要矛盾转到了里——水饮阻滞中焦。

桂枝去桂加茯苓白术汤：芍药三两、甘草二两、生姜、白术茯苓各三两、大枣十二枚。

去掉了桂枝——因为表证已经轻了，不需要桂枝的辛温发散了。加了茯苓和白术——茯苓淡渗利湿，白术健脾燥湿。两味药都是治水的。

茯苓和白术也是本期新药。茯苓性平，味甘淡，在用药表里属于痰饮水湿的核心药，擅长淡渗利湿、利小便。白术性温，味苦甘，属于气虚的核心药，擅长健脾燥湿。一个利水，一个健脾，配合起来治水饮。

这条条文有个千古争议：到底是”去桂”还是”去芍”？因为头项强痛、发热无汗，这些看起来还是表证，去桂枝似乎说不通。我的理解是：这个病人可能已经用过桂枝汤或下法，表证已经比较轻了。现在的核心是心下满、小便不利——水饮内停。整个病势是向下的（利小便），不是向上的（发汗），所以去桂枝，加茯苓白术，走利水的路。

第29条：伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。

这条是本期最重要的一条——讲误治后的急救次第。

病人脉浮、自汗出、小便多、心烦、微恶寒、脚抽筋。看起来像桂枝汤证——有汗、怕风。但实际上比桂枝汤证更虚：汗出加上小便又多，津液已经在亏损了；脚挛急说明阴液不足，筋脉失养。

如果误用桂枝汤发汗，就会出问题——得之便厥。厥就是四肢逆冷，阳气更虚了。咽中干、烦躁、呕吐——阳虚不能温煦，阴液也不能上承。

这时候仲景的救法是有次第的：

第一步：甘草干姜汤——先复阳。 甘草四两、干姜二两。干姜性辛热，在用药表里属于阳虚的核心药，温中散寒。炙甘草甘温补气。两味药合力温中复阳。

为什么不用四逆汤（甘草+干姜+附子）？因为还没到那个程度。四逆汤是回阳救逆的，用于亡阳证。甘草干姜汤比四逆汤轻——阳虚了，但还没亡阳。

第二步：芍药甘草汤——再补阴。 等四肢回暖了（厥愈足温），再用芍药甘草汤——芍药、甘草各四两。芍药苦酸甘、微寒，养血敛阴、缓急止痛。配合甘草的甘缓，专门解决脚挛急的问题。

为什么先补阳后补阴？因为”有形之血不能速生，无形之气所当急固”。阳气是先头部队，阴血是后勤补给。在急症情况下，先把阳气拉回来，再慢慢补阴液。

第三步（变证）：调胃承气汤。 如果出现胃气不和、谵语——说明有内热积滞。少给一点调胃承气汤（大黄、甘草、芒硝），缓下热结。大黄寒凉苦，芒硝寒凉咸苦，都是内火核心药。

第四步（重证）：四逆汤。 如果不止误用桂枝汤，还用了麻黄汤大发汗，又加了烧针，那就是层层伤阳，亡阳了——用四逆汤（甘草+干姜+附子）回阳救逆。

从甘草干姜汤到四逆汤，就是一个阳虚程度的阶梯：桂枝汤证（轻度表虚）→ 甘草干姜汤（阳虚）→ 四逆汤（亡阳）。

第24条：太阳病初服桂枝汤反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。

这条讲的是针药并施。太阳病服了桂枝汤，不但没好，反而更烦了——说明邪气比较重，单靠药物发汗力度不够。这时候可以先针刺风池、风府，疏通太阳经气，然后再服桂枝汤，就能好了。

针灸在伤寒论里讲得很少，整本书以方药为主。但这条提示了一个重要原则：针药并施，往往能一加一大于二。风池、风府只是举例，临床上凡是能疏风解表的穴位，都可以根据情况选用。

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