导读：今天学习李介鸣先生针对心力衰竭的中医辨证论治经验。
李介鸣诊治经验
李氏认为，心衰属中医学中的心悸、咳喘、痰饮、水肿等病证范畴。心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫，内伤七情，劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。
其病变早期，病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气，头晕乏力，失眠多梦，双下肢浮肿，尿少，两颧暗红，舌黯红苔薄白或少苔，脉沉细或结代等。此时其主要病机为气阴两虚，心血瘀阻。心主血脉，心脏的功能依赖于心气的鼓动与心血之充盈。心气虚损则无力运血而血行瘀阻，心血不足则血脉不充亦使血行不畅，而阴血互生，心血虚则心阴亦亏。故李氏强调此时患者之血瘀为气虚血少，阴液不足所致。诚如张景岳所说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚者无有不滞者。”
治疗宜用益气养阴、活血化瘀法，方以生脉散为主方（太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生地12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，生龙牡各24g（先入），玉竹15g，黄芪24g）。
方中生脉散益气养阴，为治疗各种心脏病并经药理实验证明有增加心脏每搏输出量、提高心脏功能、改善气阴两虚症状之有效方剂；黄芪益气固本、利水止汗；玉竹滋养心肺；生地、阿胶养阴补血；生龙牡重镇安神养心止汗；茯苓健脾利水消肿；丹参活血化瘀；炙甘草益心气，为治疗心动悸、脉结代的有效药物，并可调和诸药。李氏认为全方配伍，虽无特殊之处，开始服用可能其效平平，但坚持服用既可增强体质，又可调理气血阴阳，改善心脏功能，自获殊功。
呼吸困难为心衰患者的又一常见症状。由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常，或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺，均可出现呼吸困难。
其特点为：心悸气短，呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩、苔白或润，脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危。
治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。方以右归饮加减（制附片9g，熟地12g，肉桂6g，山萸肉10g，茯苓24g，苏子10g，葶苈子10g，五味子10g，橘红9g）。
方中附子、肉桂、山萸肉、熟地温肾强心，纳气定喘；苏子、葶苈子降肺气止咳平喘；橘红行气燥湿祛痰饮；茯苓利水通调水道祛饮，五味子敛肺肾之气强心定喘。其中葶苈子乃取葶苈大枣泻肺汤之意。然心衰患者肺气已虚不可再泻，加用此药岂不犯虚虚之戒？李氏体会，葶苈子质轻味淡，上行入肺，既可泻肺气之闭塞，又可利水消肿，现代医学研究又有强心功能，只要辨证准确、用量恰当，实为治疗心衰喘息不得卧的一味好药。
若心衰患者肺的通气功能与弥散功能较差，气短不足以息者，可用人参9g、蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7~10天，气短症状多可改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高。若痰多可加海浮石12g，鹅管石12g，白芥子10g。若咳嗽重可加贝母10g，旋覆花10g，枇杷叶10g。
心衰患者通常兼有不同程度的水肿，其特点多先发于下垂部位，尤其是多见于膝盖以下，心衰晚期，水肿可自下而上蔓延至四肢躯干，严重者出现腹水、胸水、心包积液等。
李氏认为心衰之水肿属“阴水”范畴，为病情发展至肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致。盖水液的代谢有赖于肺的宣发肃降，脾的运化转输，肾的气化开阖与心之鼓动，而水为阴邪，若阳虚不制则水湿泛滥，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短少、或伴有肝大腹水、胸水、心包积液等、舌淡苔白滑，脉沉细。
治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法。方以苓桂术甘汤加味（制附子9g，白术12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，车前子30g（包），冬瓜子皮各30g）。
方中附子、桂枝温阳化气强心；大腹皮、木香行气导水下行；白术、甘草补气健脾利水；茯苓、车前子、冬瓜子皮利水消肿。俾阳复阴化，水肿乃消。
气短者加黄芪24g或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g，陈皮10g。
李氏强调心衰治疗中应注意的几个问题：
①尿量减少：心衰患者尿量多减少，尤其是右心衰患者更为突出，而体液的增加又加重心脏的负担，故利尿为治疗心衰之关键。李氏最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻等。用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用黑白丑末3~4.5g分冲，逐水消肿通便，使水走前后二阴往往应手而效，但不可久用以防伤正气。“血不利则为水”，腹水肝大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀消除癥瘕积聚以助减轻心脏负担。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗；
②心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末3g（分冲），紫石英30g，珍珠母30g加强镇心安神作用。有些心衰患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤，量要大，多用10~15g，可强心大补元气提高心率；保元汤合麻黄附子细辛汤，其中细辛量可以在详细观察病情下加至10~15g；可用补肾阳药，如仙茅、仙灵脾、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药；
③感冒与感染：心衰患者体质虚弱易患感冒，而感冒可加重心衰，故当先本着先表后里的原则纠正感冒再治心衰。合并感染时心衰往往难以纠正，故对心衰患者久治不能控制者，要仔细查找原因；
④咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺淤血易出现咳血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“气升血则升，气降血则降”的理论，在辨证基础上加入代赭石、旋覆花、苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。咯血重者可加三七粉3g冲服或云南白药0.5~1g，每日4次，其均具有止血而不留瘀的特点；
⑤胃肠道症状：心衰患者多有胃肠道淤血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功能紊乱如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本；
⑥口干渴的问题：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水、舌光红少苔，可用生地、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。若病情进一步发展至1口渴饮冰水亦不能自救、烦躁、舌红绛如猪肝色，为病情笃危，气阴消竭之象，可用生脉散加大剂量口服、或用西洋参10~15g，浓煎滤汁，冰片0.3g化入，可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《专科专病名医临证经验丛书-心脑血管病》，史大卓、李立志主编，人民卫生出版社出版，2002年1月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：赵梓婷。
封面图来源于AI配图。
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