巧解反复头晕：合历代医家思路，集成一法醒脑！

【患者】杨某，男，45岁

【主诉】反复头晕目眩、站立不稳2年，加重伴恶心、头胀痛1周。

【现病史】患者2年前无明显诱因开始出现头晕目眩，严重时曾摔倒。发作时伴有恶心，甚则呕吐痰涎，头重如裹。症状时轻时重，劳累、情绪波动、转头或体位改变时易诱发或加重。诊断为“眩晕症”，未见明显结构性脑病、颈椎退行性变，服用西药效果欠佳。近1周来，症状明显加重，发作频繁，持续时间延长。伴头部胀痛，部位多在两侧太阳穴或巅顶，耳鸣如潮，口苦咽干，心烦易怒，入睡困难，多梦易惊。自觉胸闷脘痞，食欲不振，大便干燥难解。

【刻下症】眩晕剧烈，视物旋转或自觉晃动，站立行走不稳，需人搀扶。恶心欲呕，头重昏沉，头胀痛。耳鸣，口苦，咽干。心烦急躁，易怒。失眠多梦，易惊醒。胸闷，脘腹胀满，纳差。大便干结，小便黄。舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔黄腻。脉弦滑有力。

患者以“眩晕”为主要的痛苦，但其背后的病机绝非单一，而是由多重病理因素交织的复杂证候。

痰热内扰，上蒙清窍：

患者眩晕剧烈，头重昏沉，这是典型的痰湿蒙蔽清阳之象。痰湿重浊粘滞，使清阳之气无法上升，所以才会感到眩晕、头重。她恶心欲呕，呕吐痰涎，这也和痰湿有关，痰湿内停于中焦，胃气上逆，才会感到恶心、吐出痰涎。另外，看他的舌苔黄腻、脉滑，这是“痰热”的表现。因此，说明他体内有痰热之邪壅塞，上攻清窍。

肝郁化火，肝阳上亢：

他感到口苦咽干、心烦易怒，这个肝有关。肝气郁结，阻滞气机，自然会心烦、易怒；郁久化火灼烧津液，才会感到口苦、咽干。他脉弦有力，这就是肝火亢盛的明显信号。

另外他耳鸣如潮，失眠多梦易惊，这些都与肝火有关。肝与胆相表里，胆经循行于耳，肝胆之火上冲，所以耳鸣如潮。肝藏魂，心藏神，肝火扰动，所以神魂不宁，才会睡眠出现问题。

那为什么劳累、情绪波动、体位改变时症状会加重呢？那是因为劳累耗伤肝肾之阴，情绪波动引动肝气，体位改变引动内风，这些都是加重眩晕的推手。

病邪入里，瘀血阻络：

患者舌质暗红，有瘀点瘀斑，这是体内有“瘀血”的证明。他病程长达两年，久病入络，气血运行不畅凝滞成瘀。头胀痛固定（两侧太阳穴或巅顶），正是瘀血阻滞脑络、不通则痛之候。瘀血一旦形成，就会使病情更加缠绵不愈，这就是常规治疗效果不佳的深层原因。

另外，胸闷脘痞，纳差，大便干结，为痰热中阻、气机不畅兼腑实之象。

总的来说，患者病性本虚标实，证属痰热内扰，肝郁化火，兼瘀血阻络之证。

目前痰、火、瘀、气滞，这些“实邪”是导致患者痛苦的核心，必须果断祛除。所以应以清热化痰，平肝息风，活血通络，疏肝和胃为治则。拟方为黄连温胆汤、小柴胡汤合天麻钩藤饮加减。以下为开方：

天麻15g、钩藤15g、茯神15g、黄芩片10g、怀牛膝30g、法半夏15g、竹茹10g、陈皮15g、烫枳实10g、茯苓15g、大黄10g、北柴胡25g、制远志15g、石菖蒲6g、胆南星10g、炒芥子10g、丹参30g、红花10g、地龙10g、生白术30g、龙骨15g、牡蛎15g、炒川楝子6g、白芍10g、煅磁石15g。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。

清热化痰（黄连温胆汤化裁）

法半夏、竹茹、陈皮、茯苓、胆南星：燥湿化痰，和胃降逆，针对痰热中阻。

枳实：行气导滞，消积除痞，助痰浊排出。

炒芥子：温肺化痰，利气散结，增强化痰之力。

平肝息风（天麻钩藤饮化裁）

天麻、钩藤：平肝息风，止眩晕，为治疗肝阳上亢之要药。

煅磁石、龙骨、牡蛎：重镇安神，平肝潜阳，缓解耳鸣、心烦。

怀牛膝：引血下行，兼补肝肾，助平肝潜阳。

疏肝和胃(小柴胡汤化裁)

北柴胡、黄芩（小柴胡汤的主药）、白芍：疏肝解郁，清热柔肝，针对肝郁化火。

炒川楝子：行气止痛，疏肝泄热，助柴胡、黄芩疏肝。与白芍配伍，疏肝泄热而不伤阴，针对肝郁化火之口苦咽干

活血通络

丹参、红花、地龙：活血化瘀，通络止痛，改善头胀痛及瘀血阻络。

安神定志

茯神、制远志、石菖蒲：宁心安神，开窍醒脑，改善失眠多梦、易惊醒。

通腑泻热

大黄：泻下攻积，清热泻火，针对大便干结、腑实不通。

生白术：健脾益气，润肠通便，与大黄配伍，攻补兼施。