作为中医大夫，感觉临床也应该把西医诊断搞清楚，尽量明确患者得的是什么“病”，然后再决定怎么治。也就是，先西医辨病，再中医辨证，这样才能心中有数，治疗也更有针对性。
印象很深的有几件事。一位上腹痛3天的中年女性，在当地医院按胃炎治了几天不见好转，要求我用中药调理，我给她做了心电图检查，结果是广泛前壁心梗。
一位长期血尿的小伙子，在某医院住院无效，无奈之下做了肾脏切除手术，结果病检为肾结核。
还有一位中年女性，双腿困重，一侧麻木，按腰椎病治了大半年，偶然测个血糖，20多。同样的一位形体消瘦的老人，长期腹泻，经常大便失禁，多方治疗无效，我建议其查血糖，30左右，当时没治疗经验，令其找西医治疗，大概一年后病故。
更让人难受的是，一位老人左侧胸痛的患者，冠脉CTA查出前降支狭窄70%，支架放进去第二天，痛的地方冒出一簇水疱，原来是带状疱疹。
印象最深的是一位年轻人，长期腹泻消瘦，身上反复起红斑鳞屑，多家医院当结肠炎、银屑病治，始终不好，来我这里时发现他口腔白膜，舌边毛苔，我为其检查HIV，结果阳性，已是艾滋病晚期，不久后离世。而家属后来还因为最终明确了诊断，还专程前来道谢。
这些事让我总在想，很多误诊不是因为病有多罕见，而是我们被第一印象牵着走了，没有再往深处想一步。下面整理出来一些可能临床遇到的一些情况，希望能够时常提醒自己。
一、心血管系统：伪装成腹腔病与神经症的急症
下壁心肌梗死（上腹痛、恶心）
这是心梗最危险的伪装。心脏下壁贴近膈肌，缺血时痛觉沿迷走神经传入，大脑将其“翻译”为胃、胆囊或胰腺的疼痛。凡高血压、糖尿病、吸烟、高龄者出现“牙齿到肚脐之间”的任何不适，伴大汗或血压偏低，床旁18导联心电图和肌钙蛋白检测即为安全的最低门槛，切勿在排除心梗前给予单纯胃肠处理。
主动脉夹层（撕裂样胸背痛）
疼痛呈迁移性撕裂感，极易被误作心梗而接受抗凝溶栓，导致夹层破裂心包填塞。接诊剧烈胸背痛，测量双上肢血压和触诊双侧脉搏应成为与心电图并列的第一动作——双上肢收缩压差超过20mmHg高度提示夹层，应立即行主动脉CTA（CT血管造影）确诊，在此之前切忌使用强效抗栓药物。
大面积肺栓塞（突发呼吸困难、晕厥）
可仅表现为难以用听诊解释的低氧和晕厥，常漏诊于骨科术后、肿瘤卧床及长途旅行者。任何不明原因憋喘晕厥，追问制动史，采用Wells评分评估可能性，查D-dimer（D-二聚体），阴性在低中度可能患者中排除血栓价值极高，阳性者推至CTPA（CT肺动脉造影）。
心源性哮喘（夜间端坐呼吸、喘息）
老年人首次“哮喘发作”，平卧加重、端坐减轻、伴大量浆液性泡沫痰，常被误作支气管哮喘或慢阻肺急性加重而延误强心利尿。急诊查NT-proBNP（N末端B型利钠肽前体）有极高的排除价值，不宜长期按肺源性哮喘吸入激素。
二、内分泌与代谢系统：缓慢蓄积的“伪装者”
甲状腺功能减退症（乏力、水肿、怕冷）
起病隐匿，数月至数年间逐渐出现非凹陷性水肿、心包积液、心肌酶显著增高，常被辗转误诊为慢性肾炎、结核性心包炎或抑郁症。对不明原因水肿伴声音嘶哑、眉毛外1/3脱落、严重便秘者，血清TSH（促甲状腺激素）应列为常规鉴别项目。
糖尿病周围神经病变（双下肢困重、麻木烧灼）
对称性袜套样感觉异常或肌肉酸痛，常因腰椎磁共振发现轻微膨出而被完全归咎于骨科问题。所有末梢对称性神经病变，接诊时快速血糖和糖化血红蛋白是与血压同等重要的生命体征补充，见到“双腿困重”先测血糖。
嗜铬细胞瘤（阵发性高血压、心悸、头痛、大汗）
血压在数分钟内剧烈波动，发作自行终止，常被当作顽固性高血压或惊恐发作。若贸然使用β受体阻滞剂，可阻断血管扩张的β2受体而留下收缩血管的α受体独自作用，诱发反常性高血压危象。发作时留取血尿儿茶酚胺及MNs（甲氧基肾上腺素类物质）是诊断关键。
胰岛素瘤（反复心慌、低血糖昏迷）
内源性胰岛素不受调控地释放，导致空腹低血糖反复发作，长期被误作癫痫或神经症。关键在于低血糖发作时同步留血——若血糖极低而胰岛素≥3μIU/mL、C肽≥0.6ng/mL，计算胰岛素释放指数显著升高，即可建立高胰岛素性低血糖诊断。
三、神经系统：影像学解释不了的真相
无疹期带状疱疹（单侧胸背烧灼痛、皮肤触痛）
出疹前72小时甚至更久，即可出现剧烈针刺或电击样疼痛，最具特征性的体征是“痛觉过敏”——衣服轻微摩擦即诱发剧痛。比如开始提到的那位患者，即便未见皮疹，如果大夫从门诊到病房和手术室，哪怕有一名医生护士，多细心一点，多问一问或摸一摸，发现存在上述特征且冠脉等影像学结果不足以完全解释，让患者动态观察3-5天，也就可能不会草率行介入治疗。
吉兰-巴雷综合征（对称性上行性四肢无力）
常见于呼吸道或消化道感染后1-3周，弛缓性瘫痪从腿部向上蔓延，腱反射减弱或消失。接诊急性四肢无力，切忌只按低钾麻痹补钾，必须查深腱反射和脑脊液，发现“蛋白-细胞分离”现象即可基本明确，及时给予免疫球蛋白或血浆置换。
脊髓亚急性联合变性（踩棉花感、袜套样麻木）
维生素B12缺乏导致脊髓后索和侧索髓鞘脱失，见于长期严格素食或胃切除者。患者闭目难立、震动觉消失，又合并肌张力增高和病理征，极易被误作颈椎病或脑梗死。查血清维生素B12及同型半胱氨酸即可明确，单纯以椎间盘退变解释症状十分危险。
巨细胞动脉炎（老年新发头痛、咀嚼暂停、视力下降）
50岁以上新发头痛，若伴咀嚼时因肌肉缺血被迫停歇、或近期视力模糊，必须查ESR（红细胞沉降率）和CRP（C反应蛋白）。ESR极度增快者需立即启动激素并联系风湿免疫科，数天内可发生不可逆失明，这是“不可等待”的急症。
肝豆状核变性（青少年精神异常、共济失调）
铜沉积于大脑基底节，首诊常被收治精神科。青少年不明原因精神行为异常、构音障碍或肢体强直者，均应筛查血清铜蓝蛋白、24小时尿铜，并在裂隙灯下寻找角膜K-F环，一旦延迟驱铜治疗，神经损伤可不可逆。
四、风湿免疫与皮肤：多系统累及的迷雾
系统性红斑狼疮（游走性关节痛、皮疹、多浆膜腔炎）
年轻女性出现关节炎、肾损害、血液异常等多系统同时或先后受累，若只分科处理各器官末端症状而不查抗核抗体（ANA），极易延误整体治疗。ANA应作为多系统疑难病例的核心初筛。
腹型过敏性紫癜（剧烈腹痛而腹软）
典型皮疹常晚于腹部症状出现。接诊儿童急性腹痛，无论主诉何处，必须脱去鞋袜充分暴露双下肢及臀部皮肤，检查有无可触性紫癜，同时查尿常规看有无镜下血尿，从而避免不必要的剖腹探查。
白塞病（反复口腔及外阴溃疡）
口腔阿弗他溃疡深大、多发且频繁发作，伴外阴溃疡及毛囊炎样皮疹，极易被分别当作口腔科和妇科疾病。追问注射或针刺部位有无红丘疹或脓疱（针刺反应阳性），并转风湿免疫科评估全身血管炎，是发现白塞病的关键。
多发性骨髓瘤（广泛骨痛、贫血、泡沫尿）
单克隆免疫球蛋白损伤肾小管，尿常规试纸条法可能漏检本-周蛋白。老年患者持续性骨痛合并贫血、肾功异常，必须行血清蛋白电泳、免疫固定电泳及血清游离轻链检测，切勿只作骨科或肾科的末端处理。
抗磷脂综合征（青年脑梗、反复流产、静脉血栓）
年轻患者发生动脉或静脉血栓，或妊娠中晚期不明原因流产，应考虑检测狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体，间隔至少12周两次阳性方可确诊，不可仅归因于一般动脉硬化或偶发性流产。
五、消化系统：超越胃肠的病因追溯
胃食管反流病（慢性夜间咳嗽、咽部异物感）
反流物高位刺激咽喉和气道，常被误作咳嗽变异性哮喘而长期吸入激素。慢性咳嗽伴烧心反酸者，可给予质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗2-4周，若咳嗽显著缓解，则反流可能是主要病因，必要时行24小时食管pH-阻抗监测。
肠结核与克罗恩病（慢性腹泻、便血、发热）
二者内镜和影像学表现高度相似，但治疗策略截然相反。若将肠结核误用免疫抑制剂，可致结核全身播散。鉴别必须依靠肠镜多部位深挖活检行病理和抗酸染色，并联合T-SPOT（结核感染T细胞斑点试验）或结核菌素试验综合分析。
子宫内膜异位症（进行性痛经、慢性盆腔痛、性交痛）
育龄女性周期性加重的盆腔痛，常被反复给予抗生素或告知“精神紧张”。经阴道超声阴性不能排除深部浸润型内异症，诊断金标准是腹腔镜探查及病理，对于按盆腔炎久治无效者应尽早考虑。
六、血液与感染：隐藏在极值检验背后的重病
噬血细胞综合征（持续高热、全血细胞减少、脾大）
过度炎症反应导致多脏器迅速衰竭，极易被当作重症感染或白血病而错失化疗时机。铁蛋白是其核心线索——当铁蛋白极度升高（常>10000μg/L）时，必须高度警觉，立即完善相关诊断标准检测，此值绝非实验室误差。
脊柱结核（长期低热、盗汗、腰背痛）
慢性腰背钝痛伴午后低热、夜间盗汗、体重下降，普通X光早期可正常。若长期按腰肌劳损推拿，可能诱发椎体塌陷和椎旁寒性脓肿。T-SPOT及脊柱MRI能早期显示椎间盘和椎体终板的信号改变。
鼠药中毒（无外伤的皮肤瘀斑、牙龈出血不止）
溴敌隆等抗凝血杀鼠剂抑制维生素K依赖凝血因子合成。出现大面积瘀斑且凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间显著延长而血小板正常时，必须追问居住和职业环境中鼠药接触史，并送检凝血因子活性和血毒物筛查。
HIV/AIDS期（长期腹泻、消瘦、难治性泛发鳞屑红斑）
HIV肠病和严重免疫缺陷相关皮肤病（如严重脂溢性皮炎、银屑病样皮疹、嗜酸性毛囊炎）常被分诊至消化科或皮肤科反复对症治疗。任何持续超过1个月的不明原因腹泻，伴体重下降超过10%，或出现常规治疗无效的泛发性皮疹，HIV抗体筛查应成为入院常规鉴别诊断，反复发作的带状疱疹和口腔毛状白斑更是极强的指征。
缺铁性贫血（成年男性或绝经后女性）
缺铁本身只是“现象”而非病因。此类人群绝不可仅补铁了事，背后常隐藏消化道慢性失血，尤其是右侧结肠癌早期唯一的表现即可为小细胞低色素性贫血。必须完成上消化道内镜和结肠镜检查。
阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、白天嗜睡、难治性高血压）
夜间反复低氧通过神经内分泌机制导致血压顽固难降。肥胖、颈短粗、夜间憋醒合并白天嗜睡者，行多导睡眠监测（PSG）是确诊依据，持续正压通气联合降压才能根本改善，单纯增加降压药往往无效。
髂静脉压迫或深静脉血栓（单侧下肢肿胀沉重）
下肢肿胀不对称，伴浅静脉扩张及沉重感，常被当作心源性或肾源性水肿。必须脱衣观察浅表静脉，测量双下肢周径差，可疑者行下肢深静脉超声或CTV（CT静脉成像）确诊。
鼻咽癌（单侧耳闷、回吸涕带血、颈部无痛性包块）
肿瘤堵塞咽鼓管咽口导致的中耳积液极似普通分泌性中耳炎。成年患者单侧慢性中耳积液，伴或不伴颈部深层无痛性淋巴结肿大，必须行鼻咽镜检查及活检，并检测EB病毒血清学，这是早期发现的关键。
以上仅是举例，还有很多未尽之处。说到底，误诊这件事，大多不是因为病有多稀奇，而是我们太容易顺着第一印象往下走，没有再问一句“会不会是别的”。血糖、心电图、两臂血压、把衣服掀开看一眼皮肤、该查的几项基础化验，这些最不起眼的东西，往往可以更早帮我们发现真相，让临床少一些遗憾。
作者：李宁
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁