清热祛痰汤
[组成]钩藤30g(后下)、田三七2g、大黄10g、葛根60g、石菖蒲12g。
[功效]清热平肝、祛瘀通络
[主治]症见头痛、呕吐、口苦、面赤、颈硬、舌红、苔黄、脉弦数等符合清热平肝、祛瘀通络机理的蛛网膜下腔出血各证型。
[用法]水煎服，每日1剂。连服两个月。
[加减]
①痰浊型加半夏10g，茯苓15g，橘红、甘草各6g(即二陈汤)熄风化痰、宣窍通络。
②肝阳上亢者加黄芩12g，石决明(先煎)、牡蛎(先煎)各30g，白芍、菊花各15g，清热平肝、熄风通络;
③肝肾阴虚型去大黄，加黄柏12g，知母、丹皮各10g，生地黄15g，龟板(先煎)18g，清热滋阴、熄风通络;
④瘀血者加丹皮、赤芍、牛膝各10g，活血祛瘀、通络止痛;
⑤中脏腑，肝阳暴亢型加羚羊角(单煎)3g，黄芩12g，生地15g，并冲服至宝丹一瓶，每日两次，以清肝潜阳，熄风开窍。
⑥痰迷心窍者加天竺黄、胆南星各10g，并冲服安宫牛黄丸1丸，每日两次，熄风、豁痰、开窍。
[方解]钩藤甘微寒，有清热平肝、镇静止痛作用。田三七甘微苦温，有祛瘀止血作用，既不使活血祛瘀太过，造成脑血管重新破裂出血，又能达到止血的目的，加速止血后局部瘀血尽快吸收。石菖蒲辛温芳香，能化湿浊，有宣窍祛痰湿的作用。大黄苦寒，能改积导滞，逐瘀通经。葛根辛凉，升阳益胃，强心降压。
[点评]蛛网膜下腔出血病机复杂，但总以肝阳上亢、痰瘀阻络最为多见，卢氏积多年临床经验，自拟清热化痰汤，以清热平肝、祛瘀通络为主，随证加减，对治疗蛛网膜下腔出血具有一定的疗效。
[验案]
1.包某，女，58岁，1983年5月8日入院。患者头痛多年，1983年5月8日上午在家中做家务时，突然出现剧烈头痛并呕吐胃内容物10余次，其后便神志不醒，于当天入院。检查:体温36.5°C，心率、脉搏60次/分，血压18.7/12kPa(140/90mmHg)，神志模糊，时而乱语，皮肤及巩膜无黄染，无出血点，瞳孔等圆约2mm，对光反射存在，五官端正，颈强，四肢肌力正常，腹壁反射、腱反射减弱，克氏征阳性，巴氏征阳性，未引出病理性神经反射。实验室检查:血红蛋白115g/L，红细胞4.2×1012/L，白细胞6.2×10/L，中性88%，淋巴12%，二氧化碳结合力26.34mmol/L，脑脊液均为淡红色血性，压力高100滴/分以上，诊断为蛛网膜下腔出血。住院后采用降低颅压、镇静、止血，营养脑细胞的西药，症状改善不明显。患者呈昏睡状态，时而乱语，呕吐痰涎，舌淡红，苔黄白腻，脉弦滑。此为痰浊上扰清窍，5月10日起加服中药清热祛痰汤合二陈汤治疗，每日1剂，并冲服安宫牛黄丸上、下午各1丸。
5月13日精神好转，乱语减少，能述头痛，解烂便两次，照上方去大黄加黄芩、藁本各10g，连服7剂，每天煎服1剂，以后头痛大为减轻，仅轻度头晕痛，颈转软，夜间时有烦躁，失眠，口干，纳呆，舌红，苔少，脉细数。为痰浊已去，有伤阴之象，去陈皮、半夏，加黄柏、知母、丹皮、麦冬等养阴清热药，调制半个月，头痛清除，颈变软，睡眠食欲转佳，痊愈出院。
2.谭某，女，42岁。1982年3月13日入院。
患者素有头晕史，于1982年3月12日上午感头晕痛，中午解大便时突然晕倒不省人事，经家人用风油擦头身后苏醒，但头痛剧烈，呕吐多次，第二天入院。检查:体温36.8°C，心率、脉搏82次/分，血压17.3/10.4kPa(130/78mmHg)，神清，嗜睡懒言，皮肤无黄染无出血点，五官端正，瞳孔等圆约3mm，对光反射存在，颈有抵抗，呼吸平顺，四肢肌力正常，腹壁反射、膝反射存在，布氏征阳性，克氏征阳性，未引出病理性神经反射。血检:血红蛋白100g/L，红细胞3.7×1012/L，白血细胞5.1×10/L，中性细胞74%，淋巴细胞20%，嗜酸性细胞5%。脊液压力高，呈均匀淡红色血性，不凝固，诊为蛛网膜下腔出血。入院后曾用脱水、止血，营养脑细胞等西药治疗1天，但头痛仍剧烈，伴呕吐，口苦，面赤，颈硬，舌红、苔黄，脉弦数。拟结合中医诊治，乃肝阳上亢，上扰神明，闭阻经络所致。遂用中药清热祛瘀汤加菊花、藁本各10g，牡砺(先煎)、珍珠母(先煎)各30g，每日1剂，连服4剂。3月18日精神转佳，无呕吐，仅有轻度头痛，大便两次，成形便，颈仍硬，中药照上方去菖蒲、大黄，连服15剂，日1剂。患者头痛消失，颈转软，食欲稍差，宗上方适当加健脾养阴药调治数天痊愈出院。
（张冬梅 整理）
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