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肝硬化大腹水并发上消化道大出血救治医案
作者/杨书铭 整理/霍伟
黄某，男，49 岁，因酒精性肝硬化失代偿期，并发顽固性腹水，上消化道大出血入院抢救。患者纳食不进，住院期间继发肺部感染，胸水，依赖输注白蛋白维持。住院已一月，腹水顽固难消，邀中医配合中药治疗。
首诊（2025.12.27）
刻诊：大量腹水，纳食断绝，不能下床，呻吟连连，骨瘦如柴，面色黧黑，语声低微，大便量少而泄泻，小便不利，每日尿量约200ml。舌质红，苔薄白微黄，脉弦细。
辨证：少阳枢机不利，水湿泛滥蓄于胸腹间，本虚标实，虚实夹杂。
治法：疏利闭塞枢机，峻逐水饮，辅以扶正之品。
方选：柴胡桂枝干姜汤合五苓散加减，控涎丹。
处方：
1、柴胡60g，黄芩10g，天花粉30g，牡蛎60g，桂枝30g，白术30g，猪苓60g，泽泻60g，茯苓120g，党参60g，熟地黄120g，山萸肉90g，白芍60g，枳壳60g，厚朴60g，干姜30g，炙甘草15g，生姜250g，大枣50g，3剂，水煎服。
2、控涎丹6g/日，以生姜60g，大枣60g，葱白125g煎汤送服。
1、柴胡桂枝干姜为基础方，疏利闭塞枢机。临床中我辨证运用该方治疗肝硬化、肝癌等病证，有很好的疗效。
2、五苓散加白术，温阳健脾利水。
3、枳壳、厚朴，消胀除满，针对胸腹壅滞的气机。
4、患者大失血后，气血衰微，重用党参、熟地、山萸肉等药，顾护正气和阴血。
5、白芍除止痛之外，其性阴柔与柴胡配伍，疏肝而不伤肝体，同时防止桂枝、干姜辛散温燥之弊。但患者水湿壅盛，是否宜用？值得探讨。
《神农本草经》记载：芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。
“洁净府，去菀陈莝”是该病的重要治则。“破坚积，利小便”提示芍药有“通大便，利小便”的功效，黄煌教授也用“小大黄”来描述大剂量白芍的通便功用，然临床中有更强的利尿方药可供选择，该案就合方了五苓散，所以白芍的利水功用并不被重视。
其实伤寒论中治疗阳虚水泛证的经典方剂真武汤，也用到了芍药。
6、控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）治疗悬饮，针对胸腹积水。用生姜、大枣、葱白煎汤送服，姜枣固护脾胃、缓和峻药毒性，葱白通阳宣表、开宣肺气，提壶揭盖，助水道通利。
二诊（2025.12.30）
刻诊：服首诊药后，每日泻下十次以上，3日后腹水与腹胀较前均减轻，但仍不能下床，呻吟连连。
治法：枢机渐利，治以燥湿化痰、行气消胀，攻逐水湿。
方选：二陈汤合五苓散加减，控涎丹。
处方：
1、陈皮60g，半夏120g，茯苓120g，砂仁15g，木香15g，枳壳30g，厚朴30g，猪苓60g，泽泻60g，白术60g，干姜30g，桂枝60g，生姜250g，葱白125g，大枣60g，3剂。
2、控涎丹6g/日，以生姜60g、大枣60g，煎汤送服。
1、胸水壅滞难消，以二陈汤燥湿化痰。配伍木香、砂仁醒脾和胃，疏理中焦气机。
2、枳壳、厚朴行气导滞、消胀除满，缓解胸腹痞闷。
3、五苓散、控涎丹沿用。
三诊（2026.1.1）
刻诊：腹水进一步消退，不痛苦呻吟了，患者可少量进食。
治法：水势已减，方药转而立足中州，缓图胸腹水。
方选：香砂六君子汤合二陈汤、焦三仙加减，控涎丹。
处方：
1、党参30g，白术30g，茯苓120g，干姜15g，砂仁15g，木香15g，厚朴15g，焦山楂30g，焦麦芽30g，焦神曲30g，鸡内金30g，陈皮60g，半夏120g，炙甘草15g，生姜250g，葱白125g，大枣60g，3剂。
2、控涎丹6g/日，以生姜60g、大枣60g，煎汤送服。
1、香砂六君子汤，健脾益气，理气和胃。
2、二陈汤，燥湿化痰，疏利气机。
3、焦三仙消食助运，照顾进食不佳之症。
4、续用控涎丹，针对未尽胸水。
四诊（2026.1.3深夜）
病情骤生变局：患者因琐事情志暴怒，肝气骤逆，诱发上消化道复发性大出血，已奄奄一息，病势极其凶险，院方已下发病危通知。家属深夜急邀出诊，恳请挽回危局。
急救止血处置：每次取云南白药胶囊一板（去胶囊外壳，免碍药液吸收，后用瓶装款一瓶）、三七6g、血余炭6g，研末调液徐徐灌服。彼时忖度，若血势难遏，则生机难存。所幸数次灌服呕血渐止，危象转安。
五诊（2026.1.7）
刻诊：口干烦渴，偶有呕吐，胸腹水仍存，神识尚清。
辨证：大出血耗伤阴液，脾胃功能失常，故见口干、烦渴、呕吐等证。
治法：调和脾胃，养阴止血，佐以扶正。
方选：柴胡桂枝汤合二陈汤加减
处方：
柴胡30g，黄芩12g，天花粉15g，太子参60g，半夏60g，陈皮30g，血余炭15g，仙鹤草40g，生牡蛎30g，鳖甲30g，五味子15g，山萸肉30g，炙甘草15g，党参30g，茯苓30g，生姜250g，大枣60g。
1、考虑到患者此时的体质较弱，忌峻猛攻逐之剂。
2、柴胡桂枝干姜汤，去辛燥的桂枝、干姜，其中天花粉养阴润燥有利于口渴症状改善。
3、党参、太子参、五味子、山萸肉，补气的同时养阴生津。
4、血余炭、仙鹤草同用，防止出血复发，其中仙鹤草也有利于体弱患者的恢复。
5、此前胸腹水严重，急则治其标，此诊开始考虑症瘕积聚的问题，故加鳖甲。
六诊（2026.1.10）
刻证：胃脘痞满，时有泛恶，胸腹水仍存。
辨证：脾胃功能仍未恢复。
治法：和胃消痞，利水除胀。
方选：半夏泻心汤合五苓散加味。
处方：
党参60g、半夏90g、黄芩10g，黄连10g，干姜30g，枳壳15g，厚朴15g，桂枝30g，白术30g，猪苓30g，泽泻40g，茯苓60g，生姜250g，大枣60g，3剂。
1、半夏泻心汤，应对上消化道大出血后脾胃升降失常、胃脘痞满、反胃呕逆等症。
2、我经历过的病例中，急性期出血多属热证。该患者当前虽不再出血，但是仍有热象，所以方中黄芩、黄连的使用符合当前病机。《金匮要略》中有三黄泻心汤，由黄连、黄芩、大黄组成，清胃凉血止血，治疗热迫血行，我在临床上对症加减使用效果很好。
3、腹水仍有残余，利水药沿用。
七诊（2026.1.14）
刻诊：病情平稳，身体进一步恢复，口干口渴，腹泻，胸腹水仍存。
辨证：大出血后阴津耗损，气阴两虚。
治法：益气养阴，止泻，利水化湿。
方选：生脉饮合二陈汤、五苓散加减，控涎丹。
处方：
1、党参60g，太子参60g，麦冬30g，五味子30g，杏仁15g，乌梅60g，蜀椒15g，茯苓60g，猪苓30g，泽泻40g，炙甘草15g，陈皮30g，半夏60g，干姜30g，白芍30g，生姜250g，大枣60g，3剂。
2、控涎丹6g/日，以生姜60g、大枣60g，煎汤送服。
2、党参，太子参合用，气阴同补，两药配伍是我用药经验。
3、乌梅和蜀椒，我当对药相须为用，针对腹泻。
4、二陈汤加杏仁，燥湿化痰。
5、保留利水药，去桂枝防辛散伤阴。
6、胸水难消，配合使用控涎丹。
八诊（2026.1.17）
刻诊：胸水减退。
治法：疏利枢机，渗湿化饮。
方选：柴胡桂枝干姜汤合二陈汤加减。
处方：
柴胡60g、黄芩15g，半夏90g，党参60g，茯苓120g，车前子30g，杏仁15g，干姜25g，生牡蛎60g，陈皮60g，白术30g，生姜250g，大枣60g。
这里我想谈谈半夏的临床思考，不一定对，供读者交流探讨。肝硬化患者多有上消化道（食道和胃）静脉曲张，静脉曲张破裂导致吐血或者便血，我把这个静脉曲张看作一个结节，半夏有散结的功效，临床中我重用半夏，意在改善血管瘀结隆胀的同时降胃气平冲逆，减少破裂出血。
九诊（2026.1.20）
刻诊：纳食可但未复常态，肝病平稳，胸腹水仍有残余，遵西医安排转入感染科。
治法：加强化湿醒脾。
方选：柴胡桂枝干姜汤加减。
处方：
柴胡60g，黄芩15g，半夏120g，党参60g，茯苓125g，白术30g，干姜30g，白豆蔻15g，藿香30g，杏仁15g，薏苡仁60g，炙甘草60g，枳壳30g，生姜250g，大枣60g，3剂。
1、沿用柴胡桂枝干姜汤加减。
2、茯苓、白术、薏苡仁，健脾益气，利水渗湿。
3、藿香、白豆蔻，醒脾开胃，助力纳食恢复。
4、杏仁，宣降肺气，通利水道以助消胸水。
5、枳壳，行气除满、消脘腹胀滞。
十诊（2026.1.25）
刻诊：诸症平稳，饮食仍未复常，胸腹水仍有残余。
处方：
柴胡60g，黄芩15g，半夏120g，党参60g，茯苓125g，泽泻60g，白术30g，干姜30g，桂枝15g，生牡蛎60g，白豆蔻15g，藿香30g，杏仁15g，天花粉30g，薏苡仁60g，炙甘草15g，枳壳30g，厚朴30g，鼠妇30g，生姜250g，大枣60g。
1、鼠妇，破瘀消癥，通经利水，故加之。
2、对于肝癌的疼痛，我常用鼠妇30-60g左右，有较好的止痛作用。
3、鼠妇性寒，尤宜用于热结瘀肿之证。
此后数诊，病情平稳，守前法继续调治，仅据症情微调方药。
十四诊（2026.2.2）
刻诊：诸症平稳，饮食仍未复常，胸腹水未尽。
处方：
柴胡60g，黄芩15g，姜半夏120g，党参60g，茯苓120g，白术30g，干姜15g，白蔻仁15g，藿香30g，杏仁15g，薏苡仁60g，枳壳30g，厚朴30g，泽泻50g，猪苓30g，陈皮60g，生姜250g，大枣60g。
十七诊（2026.2.12）
刻诊：胸腹水饮已消退，已出院，饮食恢复正常，食欲大增。
方选：小柴胡汤合二陈汤加减。
处方：
柴胡60g，黄芩15g，姜半夏120g，党参60g，茯苓120g，生牡蛎60g，鳖甲60g，干姜30g，陈皮60g，炙甘草15g，泽泻60g，山萸肉60g，白术30g，生姜250g，大枣60g。
随访：（2026.6.3）
2026年6月初，患者来诊室探望我，说自己现在能吃能喝，行动自如，想出去工作了。
小结
本案患者属酒精性肝硬化失代偿期重症，合并顽固性腹水、上消化道大出血、胸水与肺部感染。两次病危，病情凶险。治疗全程依托西医支持维持生命体征，中医据病情施治。
初起疏利闭塞枢机、攻逐水饮。突发呕血时急以止血固脱。血止后依次施以养阴和胃、健脾化湿、软坚消癥，减峻猛之剂，缓消残留水饮。经多诊调治，患者胸腹水尽消、饮食复常、平安出院，随访起居如常，充分体现中西医结合救治危重症肝病的优势。
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