经方辨治“类风湿关节炎”的原则

类风湿关节炎属中医“痹病”范畴，多为风寒湿三气合而为痹，治疗以针对病因祛风散寒利湿为主，兼顾脏腑虚实寒热辨证论治。

经方论治

经方论治类风湿关节炎，不注重甄别风、寒、湿、热等外因，也不过于关注气虚、血虚、阴虚、阳虚等内因，而是依据患者整体的症状反应进行辨证，析八纲，辨六经，定治法，再辨方证，方证对应治疗疾病。

时方治类风湿关节炎，主要是祛风寒湿邪，或关注脏腑虚实寒热，即着眼审因论治。经方则着眼于论其证，认为类风湿关节炎多呈现表证，且以阴证多见，故胡希恕先生提出“痹证多在少阴”的论断。当然类风湿关节炎不独在表，往往出现里证和半表半里证，而呈现表里、半表半里合病，又或现阳证，或现阴证，故治疗涉及诸多方证。经方治疗痹证不是辨病论治，也不是专病专方，而是依据症状反应进行辨证施治，辨六经和方证，求得方证对应而治愈疾病。类风湿关节炎常出现的方证如太阳太阴合病，表实无汗的麻黄加术汤证和葛根加术汤证，表虚汗出的防已黄芪汤证和黄芪桂枝五物汤方证；太阳阳明合病的麻杏薏甘汤证等等。

经方治疗类风湿关节炎，依据症状反应辨六经，析八纲，最后辨出准确的方证药证。虽然痹证多属表，尤其是以少阴为主，但不可忽视其他病位，六经均可见。

冯世纶教授医案

某女，66岁。主因“关节痛伴变形20年”于2013年11月30日就诊。  

初诊：患者类风湿关节炎20年，全身关节痛，双手、双足严重变形，难以张开，脚底痛，下肢走路困难。服用甲泼尼龙，隔日1片，不规律服用风湿痛丸及西药止痛片，晨僵不明显，汗出多，饮水则汗出，口干，纳差，恶心，大便溏，1~2日1行，小便多，夜尿4~5次，苔白，脉细。枕骨区两个约1~2 cm风湿结节红肿硬，两上肢多发串珠样风湿结节。  

［辨六经］太阳少阳阳明太阴合病。 

［辨方证］小柴胡合五苓去泽加陈汤证。 

［处方］柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝18 g，茯苓12 g，猪苓10 g，苍术15 g，陈皮30 g，生姜15 g，大枣4枚。7剂，水煎服。  

二诊：2013年12月7日。已停激素，指、膝关节痛较前稍增，汗出，足肿，恶风，口干，恶心，夜尿4次，苔白，脉细。 

［辨六经］太阳太阴合病。 

［辨方证］黄芪桂枝五物加术苓防汤证。 

［处方］防己10 g，生黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，苍术10 g，生姜15 g，大枣4枚。7剂，水煎服。 

 三诊：2013年12月14日。关节痛减不明显，腕肿，下肢肿，恶风，咽喉发凉，后背凉，前后心痛明显，手心发热，大便成形，每日1行，口干，恶心，纳差，夜尿4~5次，苔薄白，脉弦滑。 

［辨六经］少阴阳明太阴合病。 

［辨方证］桂枝芍药知母加苓石防汤证。 

［处方］麻黄10 g，桂枝10 g，知母18 g，白芍10 g，苍术15 g，防风10 g，防己10 g，川附子15 g，炙甘草6 g，茯苓12 g，生石膏45 g，生姜15 g，大枣4枚。7剂，水煎服。  

四诊：2013年12月21日。药后咽喉发凉、后背凉、前后心痛减，手足热减，髋、膝关节痛如前，发麻，纳差，夜尿5~6次，大便黏，每日1行，排便不爽，口干，恶心腹胀，苔白，脉细弦。上方去生石膏，增川附子30 g（先煎）。7剂，水煎服。  

五诊：2013年12月28日。恶心好转，但手指肿重，夜尿5~6次，髋关节痛明显，汗出不多。上方加猪苓10 g，增川附子35 g（先煎）。7剂，水煎服。  

六诊：2014年1月4日。恶心减，下肢关节肿减，脚腕仍肿，腹中不痛快，周身关节仍痛，仍在吃止痛药，大便难，2~3日1行，纳差，口干，夜尿3~4次，苔白，脉细弦。上方去苍术，加生白术30 g，增川附子（先煎）40 g。7剂，水煎服。  

二十一诊：2014年5月24日，治疗半年小结：自3月1日七诊后，关节痛减，已不服中西止痛药。据症曾服用木防己汤加附子；4月12日因常悲哀欲哭，合用甘麦大枣汤，一般仍用桂枝芍药知母汤加减，附子用至50 g。2014年4月19日因出现口苦，改服柴胡桂枝干姜合当归芍药散，2014年5月10日，头部结节增大，又改服桂枝芍药知母汤加味，川附子用50 g，并加生石膏45g，头部结节又变小。至今精神好转，肘部串珠样结节变小，后头结节右侧缩小，足踝肿，汗出可，腹中肠鸣，纳差，不欲食，口干，无恶心呕吐，大便1~2日1行，苔薄白，脉细弦。  

原按：本案是老年重症类风湿患者，经过半年治疗，取得了明显疗效，停服激素和止痛药，关节痛减轻，风湿结节缩小。分析原因，既有家属的亲情关怀、鼓励患者，又有患者配合治疗、坚持服药的精神，更主要的是经方理论的科学性，即根据症状反应，先辨六经，继辨方证，力求方证对应而取效。同时体会到知母有消关节肿胀作用。