—本文约1790字，预计阅读5分钟—
10岁女童定时发热案
作者/公羽先生
5月21日同事来我诊室咨询，诉其10岁女儿反复发烧，自4月18日开始因感冒后出现发热，后固定每日下午两点半左右开始发烧，怕冷，后脑勺肩膀脖子疼痛剧烈，手脚冰冷，烧持续至五点左右手脚转温热，自行汗出热退，热退后如常人，胃口大开，索食水果及饮水，至今已有一月有余。平素大便常常多日不解，需服中药或灌肠方能排便。
过去这个月期间先在外中医诊所服药2周未见好转，便入三甲综合医院诊治，所有检查结果均无特异性明显异常，无法明确诊断，抗生素治疗2周无果，依旧每日下午定时发热，定时自行汗出热退，且每次发热体温较前更有上升趋势，同事后要求出院中医诊治，遂来我处咨询。
住院诊疗过程如下：
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刻下正值下午三点半，女童致电其母，哭诉难受，后头顶疼痛剧烈，电话间情绪烦躁，追求母亲立刻回家陪伴。便让同事拍女童舌象参考，如下：
同事诉其女发热时脉搏跳动怦然有力，距上次灌肠排便又间隔有4、5日。平素饮食无节制，大便不通，若遇感冒时便在外中医诊所就诊，观前医处方多为桂枝葛根石膏之类，若是平时服用后可自行大便，但此次无效，大便仍旧不通。近日发烧时体温至少38°C以上，最高可达40°C，今打算回家后继续予灌肠通便下火。
当下个人认为该女童发热有明显规律性，为少阳往来寒热之疟疾，大便长期不通，又兼阳明日哺潮热，哺为申时，正值下午三点至五点间，颈项后背疼痛为阳明腑实导致的痉证，故第一次处方：
柴胡25g，黄芩10g，炙甘草6g，半夏12g，厚朴10g，枳实10g，大黄6g后下，葛根12g，焦三仙10g，陈皮6g，连翘6g，莱菔子10g，生姜，大枣。
水3碗煮一碗，分两次服，第一次在午间发热前半小时至一小时内服用。
意在和解少阳，消食化积，通便解热
两天后反馈如下：
发热仍旧没有改变，但关注到肩膀后背、后脑勺等还是痛，是否太阳经气不利？于是第二次处方：
柴胡25g，黄芩10g，葛根15g，青蒿15g，半夏12g，陈皮6g，厚朴10g，枳实10g，苍术10g，连翘6g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，羌活10g，生姜，大枣。
加入了葛根汤意疏解太阳经气
仍旧定时发热，定时汗出热退，但头痛会较之前减轻，细思前方，一开始六经辨证并不明确，先入为主认为定时发热的疟病=少阳，日哺潮热=阳明。
若为少阳病，却无“口苦，咽干，目眩”等，也没有“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等”，只有一个看似“往来寒热”，而真正意义上的寒热往来是患者会感到一会儿发热（体温升高，身体燥热，甚至想脱衣服），一会儿恶寒（突然觉得冷，想加衣服、盖厚被，甚至打寒战），寒热交替出现，且发热时无恶寒，恶寒时无发热，与该患者“恶寒发热”（寒热同时出现）不同。
若为阳明日哺潮热，患者虽大便不通，但已是长期存在，并不是近一月才出现，而且也没有腹痛；
再看阳明病的发热是发热汗出，不恶寒，“哺”为申时，申时是足太阳膀胱经值令，患者病在申时发作：恶寒，发热，后脑勺、脖子、肩膀等疼痛。所以这里就不是阳明日哺潮热，而是一个太阳病。
那为什么会每日定时发热一次，是因为正邪相争，阳气在体表不断堆积堆积，表现为发热，发热体温越高，正邪相争越剧烈，打了一仗之后不分胜负，只能鸣金收兵，各自休息，隔日再战。
“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”病在太阳，根据患者主证，应选用葛根汤，在患者病发之前服用，助力一把，先其时发汗，打邪气一个措手不及。于是第三次处方：
柴葛根15g先煮，麻黄10g先煮，桂枝8g，白芍8g，炙甘草6g，生姜5片，红枣5个。
水3碗煮1碗，分两次服，第一次在发热前半小时至一小时内服用
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最终定时发热以葛根汤原方收效结束，这里反馈的患者自觉发抖，看着却没有抖动，应该是麻黄发汗至心跳加速的副作用，小孩子不懂才表述成发抖。
观其前后舌象相差并不太大，可知仲景更加重视的是人体的生理病理，疾病的演变，舌脉象只是作为参考，像这个案子如果只看舌脉象，个人怎么看也看不出太阳病，怎么想也想不到用葛根汤。比较有意思的医案，分享给同道，请同道们指点。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会