编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
老年人患肿瘤治起来十分棘手，本来脏腑功能已经衰退，再加上肿瘤的消耗，常会陷入虚实错杂、寒热并见的复杂困局。这个时候若猛攻，瘤未去人先倒；若盲补，补了正气也养了邪气。如果你也有这样的困扰，不妨看看下面的答疑，且看中医辨证如何拨云见日，于带瘤之中求得平衡之道。
粉丝投稿
【患者】姜某，女，81岁
【主诉】右下腹疼痛3月余。
【现病史】患者自述3月余前无明显诱因出现右下腹疼痛，伴纳差、嗜睡，大便4-5日一行，呈条状。自觉手脚心发热、胸背脊柱处发热，喜饮温水。曾于查腹部CT提示右下腹约5cm占位，确诊为结肠癌。刻下诸症同前，舌淡苔白，脉涩。
张胜兵医生答疑
病案辨证
✦ 四诊合参 辨清虚实
✦
从患者的症状上来看，她手脚心发热、胸背发热，这是标准的阴虚内热之象。但是如果是阴虚，她的舌头就会是发红少苔，并且喜欢冷饮，而她目前的舌象是舌淡苔白，还喜欢饮温水。那这就不是阴虚。
她年过八旬，脾肾之气已衰，此为本虚。脾气虚弱，中焦运化无权，所以纳差；气血生化不足，清阳不升，脑窍失养，故嗜睡、神疲；大肠传导依赖脾气的推动，脾虚则肠道蠕动无力，所以见便秘而便质不硬。
那她“发热”的症状该如何解释呢？这是个关键问题。根据李东垣“阴火”理论，患者脾胃气虚、中气不足，则会导致阴火失去制约，乘虚上冲。气虚下陷，谷气不得升浮，下焦阴火乘其土位，上熏胸背、四肢，故见发热。这是一种因虚而生的“火”，并非实“火”。其根在于脾阳不振、中焦虚寒，所以她本能的喜饮温水以缓其寒。
另外，她的脉涩既是气虚血滞的表现，更是痰瘀阻络的证明。癌毒内侵，损伤肠络，瘀血与痰浊胶结在一起，形成固定的癥积，占据右下腹，不通则痛。
总的来说她的病性本虚标实，寒热错杂，证属脾虚气弱、气虚发热、痰瘀互结之证。
病案开方
✦ 辨证开方 调核心症结
✦
治疗上，若攻邪则正气不支，若滋阴则雪上加霜。只有抓住“脾虚”这个核心，以健脾益气，补气升阳来恢复中焦的运化升清功能，辅以消食导滞，活血化痰来逐步化解肠腑的积聚。拟方为五仙散合升陷汤加减，以下为开方：
炒山楂10g、麸炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、炒鸡内金10g、牡丹皮10g、燀桃仁10g、黄芪30g、盐知母10g、醋龟甲15g、 醋鳖甲15g、醋莪术10g、生白术30g、鸡内金15g。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。
思路说明
✦ 扶正为主稳固根基
✦
健脾开胃组（针对纳差、便秘）：
五仙散（炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金）： 消食导滞，醒脾开胃，促进中焦运化。
鸡内金： 健胃消食，兼能化瘀消积。与炒鸡内金同用，加强开胃及软坚之力。
生白术： 重用生白术，乃治疗脾虚便秘之要药。生白术健脾而不燥，能促进肠道蠕动，通便而不伤正。
甘温除热组（针对气虚发热）
升陷汤药对（黄芪、知母）：黄芪甘温补中、升阳举陷，使阳气复位，则阴火自潜；盐知母，其性寒润，盐制引药入肾，滋阴润燥。二者配伍，共奏甘温除热之功。此非见热清热的治标之举，而是通过补益中气、升举清阳，使阳气回归本位，虚火自然熄灭，实为治本之策。
活血化瘀组（针对肿瘤及腹痛）：
牡丹皮、燀桃仁： 活血化瘀，凉血散结。牡丹皮兼清血中郁热。
醋莪术： 破血行气，消积止痛。
醋龟甲、醋鳖甲： 滋阴软坚散结。二者醋制后增强软坚之力，针对肿瘤之“积聚”。亦能滋阴清虚热，可以治疗手脚心热、背热。
后记：
以上患者病情复杂且年事已高，治疗思路不是去“灭火”，而是去“扶土”；不是去“攻瘤”，而是去“固本”。先以调养脾胃、恢复食欲为主要目标，身体根基稳了，才有资本去应对后续的挑战。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】孔某， 男，49岁
【主诉】右胁下持续胀痛、腹部膨隆伴气短乏力2月余，加重1周。
【现病史】患者有慢性乙肝病史20年，未规范治疗。近2年时常乏力、食欲差，偶有右上腹隐痛。2个月前腹部渐膨隆，伴腹胀、纳差、恶心、尿少、双下肢轻度浮肿。症状进行加重，腹围增大，活动及平卧后气短，右侧卧位尤甚。外院检查确诊巨块型肝癌，伴大量腹腔积液，右侧中等量胸腔积液。刻下面色晦暗，形体消瘦，精神萎靡，语声低微。右胁刺痛胀满，腹大如鼓，移动性浊音阳性。小便短少黄赤，大便黏滞、数日一行。口苦口黏，时有恶心。夜寐差，气短懒言。舌质暗红，苔白腻，左脉细数，右脉芤小数。
下期我们将会解答关于肝癌的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
往期推荐
本篇文章来源于微信公众号: 张胜兵中医