小青龙汤久用不效？要学会这些加减

小青龙汤

【组成】

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝各三两（去皮），五味子半升，半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且芫花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。臣亿等谨按：小青龙汤大要治水。又按《本草》，芫花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

【方解】

麻黄、桂枝、芍药、炙甘草，是麻黄汤、桂枝汤的药物，辛温解表。

干姜、炙甘草，辛甘化阳，配合半夏、细辛、五味子温化水饮。

【六经方证要点】

1. 少阴太阴合病，阴证的外邪里饮。

2. 本方证心下有水气，是寒饮内停，用干姜、半夏、细辛、五味子温化寒饮，属于机能沉衰不足的阴证。小青龙汤证的寒饮内停，可表现为大量清稀泡沫痰、落地成水，大量清鼻涕，舌淡、苔润或滑，无口渴。

3. 阴证基础上外感表证，是表阴证，即少阴病。麻黄、桂枝、白芍、炙甘草解表，针对的是病位，不能因为用麻黄、桂枝解表，就说是太阳病。本方证六经归属于阴证的外邪里饮，辨六经为少阴太阴合病。

4. 小青龙汤证的表证相对较重，可见到类似麻黄汤证的表证，如发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮。

5. 常见于慢性咳痰喘患者，平素寒饮内停，属太阴病，外感后常见少阴太阴合病的小青龙汤方证。

【临床应用注意事项】

1. 小青龙汤证属于阴证的外邪里饮、少阴太阴合病。治疗上一方面解表，一方面温化水饮。表证解后，继续从太阴病痰饮水湿论治。

2. 对于寒性水饮，没有表证，可以用小青龙汤去麻黄、桂枝，如苓甘五味姜辛夏杏汤等。

3. 小青龙汤有两个加减，一个是水饮化热加生石膏，即小青龙加生石膏汤，一个是阳虚明显，加附子。当然也能见到复杂病机的小青龙汤加生石膏、附子方证。

4. 小青龙汤属于表里双解法，外感解后，可继续温化痰饮，以杜绝生痰之源，可考虑苓甘五味姜辛夏杏汤或六君子汤等。

编者按：

【名家应用经验】

1.曹颖甫：论小青龙汤治疗咳喘中认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。

2.祝味菊：治咳喘常用小青龙汤加附子。认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈多，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。” 祝氏对于阴阳俱虚之证，主张温阳为先，反对寒凉。

3.张锡纯：《医学衷中参西录》：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九。是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至二两，方能有效。”更是强调于小青龙中加石膏的重要性，可调和药性寒热、清解内热、制约人参之温补。