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头面肿痒症相似，脉理虚实法不同
作者/周刚，李欣
本文转载自公众号“宜昌学医人”
医案一
患者，女，40岁。头面红肿热痒3月余，面颊部红斑成片，反复发作，曾多次口服抗生素、外用清热解毒药膏，症状未见缓解。诊见患者面红明显，目赤尚可，无发热恶寒，咽喉无肿痛，略有口干口苦，舌红、苔略黄腻，双寸浮数有力，关尺脉象亦有力略浮。
辨证：风热疫毒侵袭上焦，壅滞头面经络，气血不畅，邪热蕴结而致。
治法：疏风清热，解毒散结，凉血止痒。
方药：黄芩10g，黄连6g，连翘15g，板蓝根20g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），僵蚕10g，玄参12g，桔梗6g，升麻3g，柴胡3g，丹皮10g，甘草6g。
服药7剂后，面颊红斑消退大半，痒感减轻，续服5剂巩固，诸症悉除。
李东垣创制普济消毒饮，专为“大头天行”而设，核心病机为风热疫毒壅于上焦头面，其辨脉关键在寸脉浮数有力，直指病位在上。
此案病程三月，无明显表证寒热，乃疫毒久羁经络，非单纯热毒亢盛；双寸浮数有力为风热未散、毒邪蕴结之征。
方中芩连清热泻火，连翘、板蓝根解毒散结，薄荷、牛蒡子疏风透邪，升麻、柴胡遵东垣“火郁发之”之旨，升散上焦郁火、引药直达病所，正如吴鞠通所言‘治上焦如羽’，方中升麻、柴胡虽量轻，却能载诸寒药上行头面，此乃‘因势利导’之法。”加丹皮凉血止痒，切中红肿热痒之症。
此案提示，久羁头面之疾，辨脉定位为要，普济消毒饮并非仅治急症，调其配伍亦可疗慢性络脉壅滞之证。
医案二
患者，女，40余岁。头面红肿热痒3~4月，反复发作，症状与上一个医案相似，然前医多次投清热解毒、疏风散结之剂无效。诊见患者面颊泛红微肿，痒感时作，无发热恶寒，口干不欲饮，舌苔薄白，寸脉浮而无力，关尺二脉俱弱，尺部尤显沉细弱。
辨证：肾阴亏虚，虚阳上浮，循经扰于头面，络脉失和。
治法：滋阴补肾，引火归元，佐以疏风止痒。
方药：熟地30g，麦冬15g，玄参15g，巴戟天10g，五味子6g，桑叶10g，生甘草6g
服药2剂痒感减轻，三诊后面部红肿消退，续服1周巩固，诸症未再复发。
此案与上一个症状形似而病机迥异，辨脉为关键。上一个医案寸脉浮数有力，属风热疫毒壅滞之实证；此案寸浮无力、关尺俱弱、尺部沉细弱，乃肾阴亏虚、虚阳无根上浮之虚证。
引火汤出自《辨证录》，熟地、麦冬、玄参大补真阴，巴戟天温补肾阳、取“阴中求阳”之意，五味子收敛耗散之虚阳，加桑叶润肺滋肾而不耗阴，全方共奏“滋阴潜阳、引火归元”之功。
此案印证“脉症合参，辨清虚实”为临证第一要务，切勿见头面红肿便投寒凉，以免耗伤阴液、加重虚阳上浮之势。
“总结”
《难经》将寸口脉分候三焦，寸脉专属上焦心肺、头面诸窍，故头面、胸膈疾患，多首先显现于寸部浮脉。王叔和《脉经》提出：“浮者，阳也。”明确浮脉属阳，主阳邪外束、邪气在上，但并未将浮脉一概归为实证。
至张介宾《景岳全书》进一步补充：“浮有虚实，不可不辨。凡浮而有力者，为阳实，邪有余也；浮而无力者，为阳虚，正不足也。”清代周学海《脉义简摩》亦强调：“浮脉非独主表，亦主虚阳外越，病在上焦，有邪实、正虚两端。”
由此可见，浮脉虽病位多偏上、偏表，却绝非实证独有。临床见寸脉浮之象，切不可一概断为外感表证、上焦实热，必须结合脉象形态、力度，细辨虚实真假。
两则医案主症相近，均见头面红肿热痒、寸脉浮象，然脉象一有力、一无力，病机便分出一实一虚，治法更是大相径庭：实证者疏风解毒、清热凉血，直祛上焦邪毒；虚证者滋阴填精、引火归元，以固护下焦根本。
由此可知，中医脉诊绝非单凭脉位断病。寸脉居上，固然提示病位多在头面、上焦，但浮脉之下，亦有虚实之分。临证诊脉，必先明脉位，再察脉势、脉力以辨证之虚实，结合舌症综合判断，方能透过表象抓住疾病本质，避免见浮脉便解表、见热便清火的片面施治，这也是脉诊指导临床用药的关键所在。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会