益生菌，理想很丰满：「肠-肾轴理论」意象恢宏，似乎能改变慢性肾脏病的发展进程。
但现实很骨感——指南背书几乎为零，但现实里用得并不少，属于典型的“指南不说、临床偷偷用、患者自购更猛”的生态。
一、
肾脏病指南有没有推荐益生菌？
没有。KDIGO肾脏病临床指南、KDOQI营养指南全线沉默，一个字没提益生菌。指南是只讲有用的、不提没用的。
有没有“提没用的”指南？
有一个：Cochrane协作网，专门评价学术成果的机构，被公认为循证医学领域的“黄金标准”，世界卫生组织过去5年发布的新指南中，有75%都引用了Cochrane的研究结果。
我们看看Cochrane研究的“益生元/益生菌治肾病”是个什么结果：
唯一肯下场评价益生菌的权威学术机构，给了个“无法确定”、“证据质量低且极低”的评价。
数据合并结果也挺劝退：肾小球滤过率（8/12/15 周），95%置信区间全跨0——意思是结果差异很大，部分患者的获益是负的。
这里有个患者和医生都容易忽略的反向风险：2018年一项Journal of Renal Nutrition发的血透患者随机对照试验，益生菌组（嗜热链球菌+嗜酸乳杆菌+长双歧杆菌）3个月后：
1、尿素氮从149.6升到172.6
2、血钾从4.4升到4.8
3、硫酸吲哚酚从31.2升到36.5
而且P值全部低于0.05——可信度高。
也就是说，在透析人群里，益生菌不是“无害调理”，有可能把尿素/钾/尿毒症毒素推高。
二、为什么益生菌在肾病领域还这么火？
太方便刷论文灌水了！
“菌群 + 疾病”是近10年的基金友好型方向，好讲故事、好发文章：益生菌治疗肾脏病的机制故事（氧化三甲胺、硫酸吲哚酚、肠屏障、炎症因子），讲了十几年，论文发了上千篇。机制链条越长、越宽，灌水概率越高——这是肾科论文的潜规则。无数同行通过益生菌晋升了，你不眼馋？
产业端（益生菌厂商）又有强烈的“学术包装”动机，资助研究、赞助会议，形成学术营销闭环。
A专家用B专家的成果，B专家再用A专家的成果，圈内自产自销，销量（引用量）还挺高。影响因子能刷到五六分（超过2分就是博士毕业、高级职称的级别了），若是不细看，院士见了这分数都得说句整挺好啊。
但是引用量再大，也只是在“生物学”的圈子里打转，转不到临床上。
你问医生：益生菌对肾病有用吗？大多数医生都得迟疑一下：“应该有用吧，好多专业学者都说有用呢。”
“但为什么指南不推荐呢？”
“可能是还没到时候吧。”
确实，益生菌还做着一个未来的梦：随着未来研究越来越多，有一天可以鲤鱼翻身、进入指南。
但是，药监局和指南是有门槛的：肾小球滤过率下降速度、尿毒症风险、死亡风险——三道门槛往这一卡。益生菌的理论上限本就不高，得助跑多久才能跨过门槛呢？
同样在“打未来牌”的，还有一位大牛：干细胞，这位仁兄的理论上限非常高。未来——不管是三十年后还是三百年后，它未来的上限足以跨过门槛。
这种理论上限高、临床转化卡住的论文叫“高级灌水”。
同样属于高级灌水的还有药物型外泌体/细胞外囊泡（不包括诊断型，诊断型能落地）、生物人工肾等等。
别看笔者经常批评干细胞、赞扬生物人工肾，其实它们是同一级别的。批评干细胞是因为很多人拿它收割患者的钱包，赞扬生物人工肾是因为没有人拿它收割患者的钱包，褒贬纯是“对人不对事”。单讲技术的话，这俩是同一待遇，水位都很高，都是高级灌水。
而益生菌、单细胞测序等等，不仅临床转化被卡，理论上限也虚，属于“低级灌水”。
低级灌水即便实现了完美的理想水位，跨过临床门槛也费劲——不过这对“生物学家”来说不重要，跨不过去就换呗：换模型、换分子、换细胞……只要能来回倒换起来，圈子就能运转起来，就能不断吸纳经费和晋升。
分两种场景，性质不一样：
1. 医生端：”顺手开”，超指南的经验性使用
国内肾内科对便秘/消化不良/腹胀患者，确实会开（主要是双歧杆菌三联、枯草二联、酪酸梭菌这类非处方药）。
但这种开法本质是“医生自己觉得安全、患者舒服了就行”，不是基于肾病指南，而是借了消化科那点弱推荐的外溢。
2. 患者端：自购更猛，“护肾益生菌”是独立赛道
这块是国内特色：
软广话术：“CKD专利菌株”、“1000亿活菌护肾”、“逆转肾功能”，单价能到几千块一疗程；
花莲门诺医院李坤峰医师有个真实案例：患者花1万6新台币买“逆转肾功能”益生菌，瞒着医生问诊时旁敲侧击才承认在吃；
国内也有互联网医院自己推自营品牌，把“肠-肾轴”直接做成消费品，具体牌子我就不说了。不是说哪一个牌子，而是所有益生菌，都没益肾证据。
最后，给你一个判断框架：
一个容易被忽略的地方：益生菌制剂里的辅料。
很多商用益生菌含磷酸氢二钾、果蔬粉、乳制品——对肾脏病4-5/透析患者是隐形的磷钾来源，医生开的时候未必看辅料表，患者自购更不会看。真要开/吃，选“肾科友好”的低磷钾制剂，比挑菌株还重要。
有肾病问题 长按识别找我
本篇文章来源于微信公众号: 石伟医生