邓铁涛教授论糖尿病
糖尿病已成为全球性的重大健康挑战，患病人数正持续攀升。现代医学在其治疗方面虽取得一定进展，但中医作为中华文化的瑰宝，在糖尿病的防治与调养中同样发挥着不可替代的重要作用。
糖尿病是内分泌与代谢障碍疾病，并且是一组临床综合征。中医学认为，糖尿病属“消渴”症的范畴。消渴，顾名思义，以口渴多饮、多食易饥、多尿消瘦为主要症状，形象地概括了该病的典型特征。
国医大师邓铁涛临床实践八十多年，对糖尿病诊治积累下丰富的经验。
一
主要病机：脾肾同病，气阴两虚
肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则多饮，中灼脾胃则消谷；阴虚阳亢固摄失司，故小便量多。《石室秘录·消渴》曾明确指出：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也。故治消之法，以治肾为本，不必问其上、中、下之消也。”可见，消渴病以肾气阴两虚为本。
《素问·阴阳应象大论》指出：“年四十而阴气自半也。”阴气则肾气，含肾阴、肾阳。中老年消渴病人，对他们来说肾虚真水不足是三消之本，水亏，命门火衰乃下消之因。脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾阴不足，胃热亢盛，则多食多饮，脾气虚，不能摄水谷精微，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体消瘦。说明脾气阴亏虚与消渴病发病密切相关。
因此，邓铁涛认为，滋阴益肾，健脾益气乃治疗本病的关键所在，而六味地黄丸其立法以肾、肝、脾三阴并补，在此基础上加强益气之功，则符合临床治疗之要求。
二
辨证论治：滋养脾肾，益气养阴，降糖止渴
邓铁涛治疗消渴，既遵经典之理，又有发微索隐，辨证用药独具一格，特别是对于中老年消渴病人，应用六味地黄丸加味治疗，每获良效。
基本方：熟地12g，生地12g，怀山药60~90g，黄芪30~60g，山萸肉15g，泽泻10g，云茯苓15g，丹皮10g，玉米须30g，仙鹤草30g。
熟地与生地
加减：消谷善饥明显加生石膏、玉竹；口渴多饮明显加沙参、天花粉；气短自汗加太子参；小便清长加桑螵蛸、巴戟天、肉桂；尿浑浊如脂膏，盗汗，加知母、黄柏；头晕头胀加钩藤、白芍、牛膝；胸闷心悸加丹参、石菖蒲、郁金；形体肥胖加佩兰、荷叶；视物模糊加谷精草、青葙子；瘀血重者加桃仁、红花、水蛭。
本方熟地、生地并用，滋肾阴，益精髓；山萸肉酸温，滋肾益肝；山药、黄芪健脾益气，用量要大，有气复津还之意，共成三阴并补以治本之功，亦即王冰“壮水之主，以制阳光”之义；茯苓、泽泻健脾利水，丹皮消虚热，虽然补泻并用，但以补为主。现代药理研究证实，生地配熟地，山药配黄芪，有明显降血糖作用，且山药能抑制胃排空运动及肠管推进运动，能增强小肠吸收功能，抑制血清淀粉酶的分泌，而仙鹤草、玉米须降血糖作用亦早被人们所公认。
山药与黄芪
合并症的处理：治末梢神经炎用黄芪桂枝五物汤，加针灸治疗；治糖尿病足（严重的又叫脱疽），除内服中药外，可用砂糖外敷，乃效法于清代王清任的《医林改错》的木耳散。邓铁涛认为慢性溃疡，局部辨证应为虚损之证，主要矛盾在于正气衰败，气血亏虚，复生不能。砂糖之作用，不仅可高渗杀菌，更重要的在于给溃疡面一个有营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。
同时，对于消渴病的治疗，除服用药物外，还应配合饮食疗法，以提高疗效。可嘱患者用猪胰2条、怀山药30g、清水适量煎后饮汤食渣，或者用南瓜、洋葱头、慈菇、黄豆、薏苡仁等适量做菜，多食代饭，对消除糖尿病症状、降低血糖有一定帮助。在治疗期间或治愈之后，都必须保持心情舒畅，节制房事，注意饮食，以提高与巩固疗效。
➤治验医案一
许某，男，52岁，干部。2001年3月11日初诊。
四肢麻木、乏力1个月。患者近1个月来出现四肢麻木、乏力，以夜间为甚，影响睡眠，伴口干、大便干结。有糖尿病史10余年。一直服消渴丸，血糖控制不理想，四肢呈手套、袜套样痛觉减退，空腹血糖9.6mmol/L。舌偏红，苔少，脉弦细数。
西医诊断：糖尿病性末梢神经炎。
中医诊断：痿证，肝肾阴虚型。治宜滋肝肾，通经络。邓教授拟黄芪桂枝五物汤加味。
处方：桂枝10g，黄芪、白芍、麦冬、女贞子、玉竹各15g，生姜3片，大枣5枚，山药、玉米须、五爪龙、肉苁蓉、太子参各30g。每天1剂，水煎服。
肉苁蓉
继续服用消渴丸以控制血糖。配合针灸治疗，取穴为足三里、阴陵泉、三阴交、解溪、八风、曲池、手三里、外关、八邪，均针双侧，平补平泻手法，合梅花针叩打腕、踝关节（即十二原穴）。经治疗1个月后，四肢麻木、乏力症状消失，血糖恢复到正常水平，痊愈出院。
➤治验医案二
彭某，男性，65岁。2003年5月6日入院。
患者因“双足红肿溃烂一周余”入院。患者有糖尿病史10余年，一周多前无明显诱因下出现双足水泡，自行用针挑破后，渐出现双足部红肿溃烂，后又出现纳呆、呕恶，遂由家人送至医院就医，并收住入院。入院时见：神疲乏力，面色㿠白，消瘦，视朦，口干，胃纳差，四肢麻木，双足皮肤红肿溃烂，夜寐差，二便调。
体查：双足背、足趾间及双足外侧赤白肉际处可见多处红肿溃疡，伴脓液渗出，足趾间尤甚，趾间隙消失，足底部2/3皮肤呈现焦黑色，足背动脉尚可触及搏动，双下肢皮肤见散在多处色素沉着。舌淡黯嫩红，苔白，脉沉细。
中医诊断：消渴，证属气阴两虚，湿浊内停。
西医诊断：2型糖尿病，糖尿病合并肢端溃疡。
入院时血糖为22.25mmol/L，酮体4.8mmol/L，TCO2为22.3mmol/L，白蛋白28.5g/L，血象增高。治疗上在降血糖、降酮体、抗感染及营养支持等综合疗法的基础上，中药以生脉散加减，足部护理以呋喃西林外洗，并予川芎降嗪、645-2、庆大霉素及胰岛素混合湿敷。外科会诊建议转科治疗，必要时截肢。患者不愿转科，故请邓铁涛教授会诊。
2003年5月9日邓铁涛首诊。
诊见：患者神疲乏力，面色㿠白，消瘦，视朦，四肢麻木，稍口干，胃纳尚可，双足皮肤红肿溃烂，足趾间脓液积聚，双侧赤白肉际溃烂，少许渗血渗液，足底部焦黑，舌淡嫩红，偏黯，苔少，脉沉细，尺脉弱。辨证当属“肝肾阴虚，兼脾虚”，中药以六味地黄汤加黄芪，重用怀山药。
处方：黄芪30g，怀山药90g，丹皮10g，生地12g，熟地12g，山萸肉12g，云苓10g，泽泻10g，苍术10g，仙鹤草30g，桃仁5g。
山萸肉
另外，双足溃烂是由于正气不足，不能托毒外出所致，故停用局部抗生素，加强局部营养，每天予冷开水（或呋喃西林、生理盐水）清洗双足后，用黑木耳（炒）粉和葡萄糖粉混合后，外撒于创面上，再用绷带稍加包扎。黑木耳可活血化瘀，葡萄糖粉外用不容易吸收入血影响血糖，在局部主要通过高渗作用杀菌，而且在血糖控制良好的基础上，可起到营养局部组织及神经，加速伤口愈合的作用。
如上法治疗20天，患者精神日渐转佳，口不干，四肢麻木减轻，血糖控制稳定，双足部潮红消退，足趾间已无脓液及渗液，趾间隙显露，创面愈合良好，双足外侧赤白肉际处仍余少许渗液，但见部分新生嫩红组织生长，足底部焦黑死皮逐渐脱落。
2003年5月30日，邓老再次前来会诊。
时见：足部伤口日渐好转，舌淡嫩红，脉细，左脉重按无力，近日时常出现腹泻，每日2~3次，质烂，味不臭，双下肢轻度浮肿。考虑脾虚湿阻，中药治以健脾祛湿之剂。
处方：黄芪30g，怀山药60g，山萸肉12g，云苓10g，白术12g，仙鹤草30g，扁豆衣12g，太子参24g，玉米须30g，甘草3g。足部护理仍按原法。
服药后，患者腹泻停止，双下肢浮肿逐渐消退，纳眠佳，二便调。双足底部焦黑死皮日渐脱落，露出新鲜红活之皮肤。每天予以修剪死皮。3天后死皮全部脱落，伤口愈合良好，无渗血渗液。患者于2003年6月4日康复出院，总疗程不足1个月。
➤治验医案三
陈某，男，44岁。2000年10月入院。
多饮、多食易饥、多尿半年，空腹血糖高达17.0mmol/L，常服达美康、美迪康等药物，多饮、多尿症稍好转，但多食易饥如故，空腹血糖降至11.0mmol/L，后未能进一步改善，遂要求服用中药治疗。入院时精神倦怠，形体消瘦，腰膝酸软，大便溏薄，舌边有齿印，苔薄白，脉细缓。西医诊断为2型糖尿病。中医诊断为消渴，证属脾肾气阴两伤。邓老查房后，嘱病人坚持糖尿病饮食外，予以滋阴益肾，健脾益气为治。
处方：熟地12g，生地12g，怀山药90g，黄芪60g，山萸肉15g，泽泻10g，云苓15g，丹皮10g，玉米须30g，仙鹤草30g。每日2剂，饭前1小时服用。
仙鹤草
1周后，病人自觉胃脘饱胀，纳食减少，无易饥感，且体力渐增，大便成形。2周后，症状基本消失，空腹血糖降至7.05mmol/L。每日服上方1剂。再服药2周后血糖稳定在5.6mmol/L左右故出院，后在门诊以原方出入继服巩固治疗，追踪3个月，血糖在正常范围。
!
郑重申明
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【选自《邓铁涛医案与研究》（人民卫生出版社），内容有删改。】
编辑 | 黄群飞
图片 | 广州中医药大学邓铁涛研究所提供、网络
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