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五脏六腑皆令人咳，非独肺也——论三焦咳
作者/周刚，李欣
本文转载自公众号“宜昌学医人”
本案是笔者早年入职时的一则旧案，患者为本院领导，因居家装修后反复咳嗽，前期经西医抗过敏、止咳对症治疗收效平平，辗转多位中医医师调理，咳嗽依旧迁延不愈。
某次偶遇闲谈，领导主动问询顽咳的调治思路，遂为其诊脉辨证。刻诊见形体清瘦，唇舌俱红，舌质偏淡、苔薄白，脉象弦，伴随轻微口苦。
初诊辨证时，我沿用传统脏腑气机思路解读，以肝从左升、肺从右降的气机圆运动立论，判断病由环境秽气扰动，肝气郁滞失于升发，进而肺气不得肃降，木气刑金引发久咳，遂选用小柴胡汤加减。方药投用后，患者咳嗽很快缓解。
时隔多年复盘此案，再结合陈潮祖先生三焦膜腠学说重读病案，对病机的认知有了更为透彻的体会。
从发病经过来看，患者无恶寒发热、鼻塞流涕等典型太阳表证，咳嗽由装修油漆、刺激性异味诱发，近似过敏性咳喘，不存在六经循经太阳传少阳的过程。
外来邪毒不循肌表入侵，经由口鼻孔窍直入体内；而孔窍隶属于少阳半表半里地界，依托三焦膜腠连通内外，邪气并未羁留体表，而是直窜三焦膜腠之中，郁滞少阳枢机，因此本病本质当属三焦咳。
陈潮祖先生在论治痰咳时曾明确阐释病机：邪气窜入三焦膜腠，阻碍膜腠精气正常流通，致使气管管壁夹层浊阴留滞，气道内腔收窄挛急，清气出入受阻，故而发为咳嗽。
咳久则肺气耗散、阴津渐伤，膜腠挛急愈发顽固；此时单纯堆砌止咳药只能压制表象，一味宣肺解表亦无法疏通膜腠郁结，所以常出现止咳不应、宣肺不效的局面，唯有和解少阳、疏利三焦，疏通周身膜腠气机通道，郁邪有路可出，咳嗽方能彻底平复。
《黄帝内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。临床除肺咳之外，肝咳最为常见，而三焦咳是比肝咳范畴更广、更贴合多窍受邪、外邪直入发病形式的辨证归类，二者既有交集，又存在明显区别。
传统肝咳立足于单一脏腑，核心聚焦肝气郁结、肝肺气机相克，病位锚定在肝、肺两脏之间，侧重脏腑气机的相互制约关系，多用于情志长期压抑、郁怒伤肝诱发的咳嗽；
三焦咳则以三焦膜腠这一身整体连通体系为载体，三焦外连孔窍肌表、内络五脏六腑，既是表里气机的过渡通道，也是五脏之间气机互通的媒介，它不仅包含肝升肺降的气机互动，更涵盖外邪由孔窍直入、弥漫周身膜腠的发病路径，适用范畴更广，尤其适合无明显情志内伤、由外界异味、异物刺激诱发的顽固性咳喘。
回看初诊思路，以肝升肺降、肝咳立论虽可以解释方药取效的结果，逻辑尚能自洽，但对照患者并无长期肝郁情志不畅的背景，单纯环境邪气诱发的发病诱因，这套解释略显牵强。
在系统学习陈潮祖三焦膜腠学说后，重新梳理发病诱因、脉证与方药疗效，将其归为三焦咳，病机逻辑才更为贴合客观发病过程。
小柴胡汤作为和解少阳、通利三焦的主方，转动枢机即可疏通全身膜腠郁滞，不必刻意止咳、宣肺，气道挛急自解，咳逆自平，这也是本方治疗各类不明顽固性咳嗽屡获奇效的核心缘由。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会