病在脑，治在肝！对付罕见烟雾病，就“平肝通络”四字

【患者】张某，女，64岁

【主诉】反复头晕伴左侧头痛1年。

【现病史】患者1年前无明显诱因出现反复头晕，视物旋转，站立不稳，伴左侧头部阵发性胀痛或刺痛，经外院行脑血管造影等检查诊断为“烟雾病”(脑底异常血管网症)，治疗效果不佳。现头晕阵作，头胀痛以左侧为甚，右侧稍轻；发病以来情绪易急躁。时有阵发性烘热汗出，汗出后身凉；夜寐欠安，入睡困难，多梦易醒；大便偏干，2-3日一行，小便色黄。纳食尚可。脉滑涩。舌向左歪，舌尖稍红，苔腻，舌下瘀阻。

患者64岁，天癸已竭，阴液亏虚是体质的根本。阴虚不能涵养肝木，肝阳亢逆无制，则上扰清窍。她头晕阵作、头胀痛、舌尖红、情绪急躁，正是肝阳上亢的表现。她阵发性烘热汗出、口干、小便黄，并非实火，而是阴虚内热，虚阳浮越，迫津外泄。这也为当下的“急标”。

然而，病机不止于此。“烟雾病”在中医看来，本质是瘀血阻络，属于“血痹”之证。她舌下瘀阻、脉涩，都是瘀血内停的铁证。血脉痹阻，脑络不通，不通则痛。她左侧头痛更甚，舌向左歪，这是瘀血偏阻于一侧，清窍失养，经脉失和的危险信号。

再看她的苔腻、脉滑，这为痰浊内蕴的信号。痰浊与瘀血互结，阻塞脑络，这就更加重了头晕头痛。

另外，她夜寐欠安，入睡困难，多梦易醒，为肝阳上扰，瘀热扰心的典型表现。

总的来看，患者证属肝阳上亢，瘀血阻络，兼有郁热、心神不宁之证。

辨证已明，急则治其标，缓则图其本，当前应以平肝潜阳，活血化瘀，清热安神，通络开窍为治则。拟方为桃红四物汤、小柴胡汤加减。以下为开方：

天麻15g、玄参30g、丹参30g、红花10g、合欢皮15g、首乌藤30g、北柴胡25g、黄芩片10g、龙骨15g、牡蛎15g、栀子10g、夏枯草15g、白芷10g、菊花10g、蔓荆子6g、赤芍10g、路路通10g、炒王不留行15g、川芎15g、当归10g、生地黄15g、牡丹皮10g。共10帖，水煎服，每日1剂，分3次温服。

患者虽有痰浊内蕴（苔腻、脉滑），然当前最突出之矛盾为肝阳上亢、气血逆乱（头晕阵作、头胀痛、烘热汗出、舌尖红）。急则治其标，待肝阳得潜、虚火得清之后，二诊再酌情加化痰和胃之品。

平肝潜阳，熄风定眩 —— 治“头晕头痛、烘热汗出”

药物：天麻、玄参、龙骨、牡蛎、栀子、夏枯草、黄芩片。

分析：天麻，平肝熄风，为治眩晕头痛之要药。玄参，滋阴降火，清热凉血，针对阴虚内热、阵热汗出。龙骨、牡蛎，重镇潜阳，平肝熄风，收敛浮越，针对肝阳上亢及阵热。栀子、夏枯草、黄芩，清泻肝火，引热下行。全组平肝潜阳，滋阴降火，使亢阳得潜，虚火得清，则头晕、头痛、阵热可缓。

活血化瘀，通络开窍 —— 治“脑络瘀阻、舌下瘀阻、舌歪”

核心方剂：桃红四物汤化裁（丹参、红花、川芎、当归、生地黄、赤芍、牡丹皮）。加味：路路通、炒王不留行。

分析：丹参，活血化瘀，清心安神。红花、川芎、赤芍、丹皮，活血通经，散瘀止痛。川芎“上行头目”，直达脑络。路路通、王不留行，通经活络，行血通窍。全组活血化瘀，使瘀血得化，脑络得通，则头晕头痛、舌歪可缓。

和解少阳，调畅枢机 —— 治“情绪急躁、阵发性烘热”

核心方剂：小柴胡汤化裁（北柴胡、黄芩片）。

分析：柴胡，疏肝解郁，调畅气机，用量25g，重在疏泄肝郁。黄芩，清泄少阳郁热。全组和解少阳，调畅枢机，使气机条达，郁热得清，则情绪急躁、阵发性烘热可缓。

热除烦，宁心安神 —— 治“寐差多梦”

安神药：合欢皮、首乌藤、栀子、龙骨、牡蛎。

分析：合欢皮，解郁安神，理气活血。首乌藤，养心安神，引阳入阴。龙骨、牡蛎，重镇安神，潜阳定悸。栀子，清泻郁热，除烦安神。全组养心安神，清解郁热，使心神得安，睡眠改善。

引经上行，直达病所 —— 治“头痛在左侧”

引经药：白芷、菊花、蔓荆子、川芎。

分析：白芷，善治阳明经头痛。菊花，清利头目，平肝明目。蔓荆子，轻扬上行，善治头面风热头痛。川芎，上行头目，活血行气，为治头痛之要药，尤善治左侧头痛。全组引药上行，直达病所，增强局部药效。