刘亚娴：从历代古医案中总结的11种误诊误治原因及救误思路

中医书友会第4709期

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古医案误诊析因

作者/刘亚娴

本文摘自《刘亚娴医论医案》（2008）

介绍：刘亚娴，1944年生，河北霸州胜芳人，主任医师、教授、博士生导师，首届全国名中医，第三、四、五、六、七批国家名老中医。出身四代中医世家，1962年考入中国医科大学（8年制），在北京大学生物系医预专业学习，后因病退学，随父习医（中医学徒）。1965年重考入天津中医学院，毕业后留院工作，1978年考入陕西中医学院《伤寒论》专业研究生。发表学术论文140余篇，主要著作《中西医结合肿瘤病学》《刘亚娴医论医话》《刘亚娴中医证治晚期癌略例》《刘亚娴辨治疑难病证例析》《刘亚娴辨治肿瘤带教录》等著作40余部。

误诊、误治，古皆有之，即使医学大家、临床高手，面对错综复杂的病情，也难免有时失误。其实这并不可怕，如从中汲取教训，失误足以成为前进的借鉴，浏览古医籍可以发现误诊病例并不少见。粗略分析误诊之因，大略有以下几点，兹结合具体病例浅析之，以图引以为戒：

一、读书不精

从医之道以苦读书为第一要务。所谓“苦读书”一在于广闻博览，二在于深究其旨，三在于灵活运用。不苦读书，书中要旨，即使跃然纸上，也会熟视无睹。

例·《名医类案》载滑伯仁治疗妊娠滞下案

一妇病滞下，昼夜五十余起，后重下迫，且妊九月，众医率为清暑散滞，痛苦尤甚。滑诊之曰：“须下去滞。”众以妊难之。滑曰：“经云：‘有故无殒，亦无殒也。’”动则正产，乃以清滞导气丸药进之，得顺利，再进滞去，继以清暑利溲苦坚之剂，病愈而孕果不动，足月乃产。

按：该孕妇所患滞下证当以通下祛滞、通因通用法。众医施以清暑散滞，皆虑及妊娠，恐动胎气。滑氏据《内经》“有故无殒，亦无殒也”之义，以“下”，去“滞”，可谓读书之精，胆大心细也。

笔者病案

笔者之妻，1977年夏妊娠2月余患痢疾，下利赤白，日十几次，腹痛阵作，脉滑舌红苔黄。其为西医，不敢妄用抗生素，愚以清热导滞法治之。

处方：焦楂10克、大黄10克、银花10克、白芍10克。

愚妻以方中有大黄，视之骇然，恐服之堕胎，愚曰服之无妨，上方服药二日，痢疾霍然而愈，胎亦无伤。诚哉！“有故无殒，亦无殒也”。

二、析理不清

医理寓哲理，临床若析理不清，亦足以导致误诊误治。

例·《儒门事亲》载张子和治燥结证案

戴人过曹南省亲。有姨表兄病大便燥涩，无他证，常不敢饱食，饱则大便极难，结实如铁石，或三五日一如圊，目前星飞，鼻中血出，肛门连广肠痛，痛极则发昏。服药则转剧烈。巴豆、芫花、甘遂之类皆用之，过多则困，泻止则复燥，如此数年，遂畏药性暴急，不服，但卧病待尽。

戴人过，诊其双手脉息，俱滑实有力，以大承气汤下之。继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠薐葵菜，及猪羊血作羹，百余日，充肥，亲知见骇之。呜呼！粗工不知燥分四种，燥于外则皮肤皱揭，燥于中则精血枯涸，燥于上则咽鼻焦干，燥于下则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也，水液寒少故如此，然可下之，当择之药。如巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、朴硝可以下燥。

《内经》曰：“辛以润之，咸以耎之”。《周礼》曰：“以滑养窍。”

顷有老人年八十岁，脏腑涩滞，数日不便，每临后时，目前星飞，头目昏眩，鼻塞腰痛，积渐始减，纵得食，便结燥如弹。一日，友人命食血脏葵羹油渫菠薐菜，遂顿食之，日日不乏，前后皆利，食进神清，年九十岁，无疾而终。

《图经》云：“菠菜寒，利肠胃，芝麻油炒而食之利大便。葵宽肠，利小溲。”

年老之人，大小便不利，最为急切，此亦偶得泻法耳。

按：便秘一病，临床并非少见，而治不得法者亦非少见，不辨虚实，一味攻逐取快者有之；对可攻之例，攻逐失当者亦有之。其实，便秘虽有数种临床类型，但关键是两个字，一曰“气”，二曰“津(血)”。排便要靠气的推动，便时要用气力则不言自明，故气虚、阳虚、气滞均可引起便秘；大便要润滑才可下行，所谓“无水不能行舟”，故津亏、血虚、热结伤阴亦可引起便秘。施治之时，当补则补，当行则行，当润则润，当攻则攻，方不致失误。

案一便秘，着眼点是一个“燥”字，因脉滑实有力，故以大承气汤攻逐，前医用巴豆、芫花、甘遂之误，则在于未抓住“燥”这一关键。攻下之后，食物调理，尤为重要。该例用猪羊血，乃取“血主濡之”之意；用菠菜则取其养血润燥，通大便涩滞。

《本经逢原》指出：“凡蔬菜皆能疏利肠胃，而菠薐冷滑尤甚”；用葵则取其宽肠。

食物调理，对习惯性便秘的治疗，在一定程度上，可谓举足轻重，观案中之80岁老人便秘全仗食物疗法收功可知，张子和对此很重视。

《儒门事亲》曾指出：“夫老人久病，大便涩滞不通者……时复服葵菜、菠菜、猪羊血，自然利也”。《内经》云：“以滑养窍是也”。

子和之言，值得临床效法，其析理之清，令人叹服!

三、临证不明

临证不明，惑于假象，亦是误诊误治的重要原因。而要识别真假，临证不惑，则需有深厚的临床功底，其基础在于勤临床。

例·《寓意草》载喻昌治真寒假热案

徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大燥，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医急以承气与服，余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：“此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证也？”医曰：“身热目赤，有余之邪，燥急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。”余曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒。以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。

按语

该案临证当明者有三：①八纲辨证是中医基本的辨证方法，其中寒热、虚实皆有真伪，临床辨证万万不可草率。“大实有羸状，至虚有盛候”。寒极似热，热极似寒，若惑于表象，不求本质，则生死在反手之间。当症状真伪疑似难辨时，脉诊往往反映本质，该例症状一派热极之象，然脉洪大无伦，重按无力，故为真寒，所以医者不可不深究脉诊。

②阳欲暴脱之时，若大汗则为亡阳之候，实属危象，然阳回亦可有微汗，为营卫和谐、阴阳调和之象，则又为佳兆，顾此间之汗，又不可不细审。

③患者一派热极表象，服回阳之剂后，“寒战戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊”又显极寒之征，前者为阳越，后者乃阳微，故伪象往往出现在病情复杂，病况较重时，临床不可不十分留意，且阳越、阳微之辨尤需细心。

四、不谙经典

中医经典著作乃医学之精华，医家之圭臬，熟谙经典会使临床游刃自如，解疑释惑，反之则会惶惶然无所适从。

例·《石山居士传》载汪机治身如虫行案

程贵英，形长而瘦，面白而脆，年三十余，得奇疾，遍身淫淫循行如虫，或从左脚腿起，渐次而上至头，复下于右脚，自觉虫行有声之状。召医诊视，多不识其为何病。居士往诊，其脉浮小而濡，按之不足，兼察其形，视其色，参诸脉，知其为虚证矣。《伤寒论》云：身如虫行，汗多亡阳也。遂仿此例而用补中益气汤，多加参、耆，以酒炒黄柏五分佐之，服至二三十贴遂愈。

按：该病例众医多不识其何病，主要原因在于不谙经典。

患者症状颇奇，然据其形长而瘦，面白而脆，其脉浮小而濡，按之不足可断为虚证。

《伤寒论》201条云“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。对久虚的解释，张隐庵指出：“由于胃腑经脉之虚，故曰此久虚故也。”并说：“由是而知经脉皮腠之血气，本于胃腑所生矣。”

盖荣卫之气源于水谷，卫气则温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合，荣卫之行涩，则不能营养于皮肤，故身如虫行皮中状。

该例患者脾虚健运失职，饮食不化精微，形失养故瘦，面失荣故白。水湿不运则可凝聚成饮，流窜而为患，故出现：“或从左脚腿起，渐次而上至头，复下去右脚，自觉虫行有声之状。”

投以补中益气汤加味，其治不离中焦，与张隐庵所言相合。方中重用参芪以加强补助中宫之力，佐黄柏少许防浮阳升越，用药巧妙，故能收捷效。

“如虫行皮中状”，与身痒相似。《伤寒论》23条：“……以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

此为阳郁皮腠，当小汗使阳气通达，与“极虚”不同，又不得不知。

又：王清任治瘫腿等疾的黄芪赤风汤，重用生黄芪二两益气，少用赤芍、防风各一钱佐之，“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀”对因虚而致的身痒或身如虫行，亦有效，不妨一试。

五、不善思维

治病欲取得理想的疗效，不仅需要有坚实的理论基础，不倦的临床锤炼，更需要有活跃的思维，“善思”才能“巧为”，“善思”才能“举一反三”。

例·《景岳全书》载张景岳治食积案

一上舍年及三旬，因午刻食水面煮角，将至初更，食及小腹，下至右角间，遂停积不行而坚实如拳，大如鹅卵，其痛之剧，莫可名状。余为治之，察其明系面积，显而无疑，然计其已入大肠，此正通则不痛之证也。乃与木香槟榔丸连下二三次，其痛如故。因疑药力之缓犹未及病，乃更投神佑丸以泻之，又不效。余谓此必药性皆寒，故滞而不行也，因再投备急丸，虽连得大泻而坚痛毫不为解，斯时也，余计穷矣。

因潜测其由，不过因面，岂无所以制之？今既逐之不及，使非借气以行之不可也。且计面毒，非大蒜不杀，气滞非木香不行，又其滞深道远，非精锐之向导不能达，乃用火酒磨木香，令其嚼生蒜一瓣而以香酒送之，一服后觉痛稍减，三四服后渐止而食渐进，方得痊愈。然虽痛止食进而小腹之块仍在，后至半年许，始得消尽。

由是知欲消食滞，非大黄、巴豆犹有所不能及，而准宜行气为先也。且知饮食下行之道，乃必由小腹下右角间而后出于广肠。此自古无人言及者，故并笔之，用之广人之闻见。

按：该例首治之误在于：患者腹痛之剧，莫可名状，实属“痛则不通之证。”

但《医学薪传》曾指出：“夫通则不痛理也。然通之之法，各有不同。调气以和血，通也；调血以和气，通也；上逆者使之下行；中结者使之旁通；虚者助之使通；寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泻为通，则妄矣。”

该例未成燥屎结滞，且病位未及广肠，故虽三通亦无济于事。

再治之时，即妙在“行气”为先。以木香行气止痛，“通壅气，导一切气”，大蒜“化积聚，暖脾胃，行诸气”，（《本草经疏》)且以酒助之，气行则痛自止。可见，饮食积聚，该消则消，该通下则通下，“消”与“下”必须选择恰当。既使通下，行气药也有重要作用。

《灵枢·平人绝谷篇》云：“……胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉合利，精神乃居……”。

“胃家”之调，全在“气得上下”，故仲景泻下各方，以“承气汤”命之。

柯韵伯云：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之，亢则害，承乃制，此承气之所由。”

故治疗胃家食滞，若忽视行气，则难收捷功。至于案中所言：“饮食下行之道，乃必由小腹下右角间而后出广肠，”若结合现今解剖学知识则自然明了。

其次，药物之收捷效，全在于专其力。该例首用木香槟榔丸无效，经用木香、大蒜、香酒则效，前后均有木香，而效果不同，即说明此点。药物通过不同配伍，可收到不同效果，是中药的突出特点之一。

木香槟榔丸中虽有木香，但“木香与补药为佐则补，与泄药为君则泄也，”（《本草汇编》），木香在此丸中乃加强泻下，与后者专行气滞不同。

景岳所言：“此自古无人言及者”，乃“善思”之心得，诚为可贵。

六、偏重药疗

药物治疗是最重要的治疗手段，但不是唯一手段，中医治病的方法丰富多彩，有时甚至优于药物治疗，万万不可忽视。

例·《十形三疗》载张子和治惊证案

卫德新之妻，旅中宿于楼上。夜值盗劫人烧舍，惊堕床下，自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声。岁余不痊，诸医作心病治之，人参、真珠及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：“惊者为阳，此外入也；恐者为阴，从内出。惊者为自不知故也，恐者自知也。”

按：《准绳》举此言曰：“盖惊者闻响即惊。恐者自知，如人将捕之状，及不能独自坐卧，必须人为伴侣，方不恐惧，或夜必用灯照，无灯烛亦恐惧者是也。”

足少阳胆经属肝木，胆者勇也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女，执其两手，按高椅之上，当面前，下置一小几。戴人曰：“娘子当视此。”一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：“我以木击几，何必惊乎？”伺少定击之，惊已缓。又斯须连击三五次，又以杖击门，又暗遣人画背后之窗。徐徐惊定而笑曰：“是何治法？”戴人曰：“

《内经》云，‘惊者平之，平者常也，平常见之必无惊。’

是夜使人击其门、窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也。从下击几，使神之下视，所以收神也，一二日，虽闻雷亦不惊”。

按：七情是人正常的情志活动，但七情过极，也可为致病因素。

中医的七情致病说，不仅在于阐明不同的情志可以引起不同的脏腑失调和气血失和，也在于阐明依据不同情志的制约关系，可以治疗某些情志病，即七情过极可以致病，七情制约可以治病。该例即形象地体现了此点。

从治疗经过来看，包含着心理学内容，中医的心理学是有其特色的，值得重视和研究。

《内经》有“移精变气”一篇，谈到往古之人治病“惟其移精变气，可祝由而已”。

即通过转移患者的思想精神，达到治病的目的。今天，这种移精变气，对某些病的治疗仍有重要的临床实用价值。该例频使药疗不效，以情志疗法而收捷效，可谓精彩之例。

七、用“法”偏颇

中医治病曾概括有“八法”，即：“汗、吐、和、下、温、清、消、补”，其意义在于提示医者，用“法”不能偏颇。而医者，即使是有经验的医者，有时也会因思维惰性，犯经验主义，而用“法”偏颇。

例·《张氏医通》载张璐治痰证案

虞恒德治一妇，因多食青梅得痰病，日间胸膈痛如刀锥，至晚胸中痛止而膝䯊大痛，此痰饮随气升降故也。服丁、沉、姜、桂、乌、附诸药皆不效，乃以莱菔子研汁与半碗，吐痰半升，至夜痛尤甚而厥，此引动其猖狂之势耳，次日用参芦一两，逆流水煎服，不吐。又次日苦参煎汤服，亦不吐。又与附子尖、桔梗芦，皆不吐。后一日清晨用藜芦末一钱，麝香少许，酸浆水调服，始得大吐稠痰升许，其痛如失，调理脾胃而安。

按：该例有以下几点值得临床借鉴。①吐为治病“八法”之一，运用得当，效如桴鼓。惜近些年来对此法的运用有忽视倾向，应该引起足够的重视和研究。吐法欲运用得好，一在于认证确，二在于用药准。该例用参芦，用苦参，用附子尖、桔梗芦不效，用藜芦、麝香、酸浆水有效，即说明此点。藜芦为涌吐要药，苦辛性寒，配甘酸性凉之酸浆水，既达酸苦涌泄之功，又可调中和胃，麝香则通窍消果食之积，三药配合，切中病机，故能收捷效。

②“怪病多痰”，“顽证多痰”，痰之为物随气升降，“无所不至”，是中医从大量实践中概括出来的经验之谈，有重要的理论和临床价值。该例之痛，随昼夜易位，且痛剧难忍，可谓既重且怪，从痰施治，痰去则气顺血活而痛止，亦说明痰阻、气滞、血瘀三者常相互影响。

③饮食不节，足以造成多种疾病。

《素问•生气通天论》说：“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。”

本例因多食青梅患病即说明此点。

考《日华子本草》曾言“多食梅，蚀脾胃”，《随息居饮食谱》亦有“多食生痰助热”之说。

可见临床治病，必须详细了解患者的饮食情况。

八、轻视脉理

望、闻、问、切四诊合参是中医治病的特点，脉理不精者，古即有之。由于现代科学仪器在疾病诊断中的广泛运用，使不少今之中医轻视脉理，甚至将诊脉作为一种形式。当然，如果把切脉搞的神乎其神，未必合适，但轻视脉理，决不应该。

例·《名医类案》载张致和治寒痰案

张致和治沈方伯良臣患痰嗽，昼夜不能安寝，屡易医，或曰风，曰火，曰热，曰气，曰湿，汤药杂投，形羸食减，几至危殆。其子求治，张诊脉沉而濡，湿痰生寒，复用寒凉，脾家所苦，宜用理中汤加附子，其夜遂得贴枕，徐进调理之剂，果安。或曰：痰症用附子何也？殊不知痰多者，戴原礼常用附子疗治之，出《证治要诀》。

按：此病辨证之关键所在是脉象，其脉沉而濡，沉主里，濡主虚、主湿。据此可知，其病机为脾虚中阳不振，运化失职，水湿凝聚而为痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。若痰涎壅塞于肺，肺失肃降而上逆，则昼夜咳嗽而不得安卧。

痰湿乃水寒之邪，故以风、以气论治无效。以火热治之，则必用寒凉之品，以寒治寒，必重伤脾胃之阳，致使中阳衰微，阴寒内盛。在此情况下，水益聚，痰益多，故其病濒于危殆，此非用大力回阳之品，不能力挽狂澜，治其沉寒痼冷，故用理中汤加附子，以温中散寒，补气健脾。脾阳复，脾气健运，正本清源则寒痰自除。

九、不究舌诊

舌诊是中医特色诊法之一，内容丰富，科学性强。不究舌诊，亦往往会造成误诊误治。

例·《景岳全书》载张景岳治阴虚伤寒案

余在燕都，尝治一王生患阴虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，而脉则无力，神则昏沉。群医谓阳证阴脉，必死无疑，余察其形气未脱，遂以甘温壮水等药大剂进之，以救其本，仍间用凉水以滋其标。盖水为天一之精，凉能解热，甘可助阴，非若苦寒伤气者之比，故于津液干燥，阴虚便结，而热渴火盛之证，亦所不忌。由是水药并进，前后凡用人参、熟地辈各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗，然后诸症渐退，饮食渐进。神气俱复矣。

但察其舌黑，则分毫不减，余甚疑之，莫得其解。再后数日，忽舌上脱一黑壳，而内则新肉灿然，始知其肤腠焦枯，死而复活，使非大为滋补，安望再生？若此一证，特举其甚者纪之。此外凡舌黑用补，而得以保全者，盖不可枚举矣。

所以凡诊伤寒者，当以舌色辨表里，以舌色辨寒热，皆不可不知也。若以舌色辨虚实，则不能无误。盖实固能黑，以火盛而焦也。虚亦能黑，以水亏而枯也。若以舌黄舌黑，悉认为实热，则阴虚之证，万无一生矣。

附：宏治辛酉金台姜梦辉患伤寒，亦得此舌，手足厥冷，呃逆不止，众医犹作火治。几致危殆。院判吴仁斋用附子理中汤而愈。夫医之为道，有是病必用是药，附子疗寒，其效可数，奈何世皆以为必不可用之药，宁视人之死而不救，不亦哀哉！凡用药得宜，效应不异，不可便谓为百无一治而弃之也。

按：该例足资借鉴者有三：黑舌辨寒热阴阳，十分重要。因黑苔出现在病情危重时，其辨识是否正确，直接关系到病者安危。黑苔滑润者固多阳虚寒证，黑苔燥裂，芒刺高起由少阴真寒，真阳不能蒸腾津液或少阴真水将涸而招致的也不少。故黑苔干刺，有夺阳救阴之别：阳明热结，阴津欲亡者，应急夺其阳，以救其阴；少阴中寒，不能蒸腾津液者，则应急驱其阴以回真阳，景岳在此案中也指出：“盖实固能黑，以火盛而焦也；虚亦能黑，以水亏而枯也。”该案阴虚伤寒故累进人参、熟地各1～2斤，附子、肉桂各数两，以大剂温补收功，对临床颇有指导，此其一。

然察舌亦需注意脉、神，舌黑甚，芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，酷似实热，然脉则无力，神则昏沉，故非实热，可见真假疑似之际，脉和神常常反映疾病的本质，此其二。

薛立斋曾治府庠王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，诊为内真寒而外假热，令服十全大补汤。药后恶寒增衣，脉微细如丝，虚寒之真象始现，而以参附汤治之而愈，与该例可互参。

尤妙者以大剂甘温壮水以救其本，而间用凉水以滋补其标。此种水药并用，不同于热药冷服，足见医者之巧思。案中所言凉水之治疗作用，亦值得研究，此其三。

十、次第失察

治病当分析标本缓急，分析次第，方可施治有序，否则则治之无功。

例·《名医类案》载虞恒德治便秘案

虞恒德治一妇，年五十余，身材瘦小，得大便燥结不通，饮食少进，小腹作痛，虞诊之，六脉皆沉，伏而结涩，作血虚治，用四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药，数服不通，反加满闷，与东垣枳实导滞丸及备急丸等药，下咽片时即吐出，盖胃气虚而不能久留性速之药耳。遂以备急大黄丸，外以黄蜡包之，又以细针穿一窍，令服三丸。盖以腊匮者，制其不犯胃气，故得出幽门达大小肠也。明日下燥屎一升许，续以四物汤加减作汤，使吞润肠丸，如此调理月余，得大便如常，饮食进而安。

按

治病当分标本，其原则为“急则治其标。缓则治其本”。

若标本颠倒，虽辨证准确，用药无误，亦往往治竟无功，不能达到预期的目的。此证脉沉伏而结涩，伏、结乃气血阻滞、剧痛所致；涩者为血虚之象。血本不足，加之气血阻滞不畅，致血虚津少，不能下润大肠，气机阻滞，腑气通降失调，糟粕内停，致使大便燥结更甚。通则不痛，痛则不通，腑气不通，故小腹作痛。据此病情，本当泻下通便以治其标，然医者用四物汤加味，以养血润便为主而治之，其所以无效者，乃因补益之力缓慢，缓不济急，需待时日，方见功效。续以枳实导滞丸、备急大黄丸，行气导滞、攻逐通便以治其标。因胃虚和降失司，故受药即吐。

遂想一妙法，将备急大黄丸，以黄蜡包裹，使其在胃内不易吸收，而直趋肠道发挥作用，攻下燥屎，诸症缓解。此时大便虽通，但因血虚无以滋润肠道，若不补血以治其本，大便燥结仍将发生，故用四物汤加减，配合润肠丸，以治其本。其治标本先后有序，故月余而愈。

十一、识药不深

中药的作用有其特点，某些方面较之西药亦具有优点。由于中药的作用主要源于历代医家的应用体会，因此难免有识药不深，察用不全的情况，需要临床不断总结并应用现代科研手段去实验研究，但是注意捕捉，注意从“偏僻”处去挖掘，也是重要方法，有时某个医家运用某种药物的只言片语，也会引出重要内容。

例·《张氏医通》载治惊恐致呕案

夫病有不见经论之异证，则其治亦必有不由绳墨之异法。如王御九仲君，因惊恐受病，时方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂绝粒不食而起居自如。半月以来，医祷不灵，举家无措。向后醇酒膏梁，略无阻碍，惟是谷气毫不可犯，犯之辄呕。吴中名师，从未有一识其为何病者。然各逞臆见，补泻杂陈，丹方迭进，牛黄狗宝，虎睹猫胞，总无交涉。两三月来，湿面亦得相安，但完谷一试，虽极糜烂，立时返出。

延及八月，莫可谁何，偶遇一人谓言此疾非药可除，合用生鹅血乘热饮之，一服便安。此虽未见于方书，揆之于理，谅无妨碍。一阳之夜，遂宰一鹅，取血热饮，下咽汩汨有声，忍之再三，少顷呕出瘀血升许，中有血块数枚。是夜小试稀糜，竟不吐出。其后渐能用饭，从少至多，无借汤药而安云云，远近相传，凡噎膈呕逆，用之辄效。当知噎膈呕逆虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。故取同气相感之力，一涌而荡散无余，真补中寓泻之良法。详鹅血可以激发胃中宿滞，则生鸭血未为不可、生黄牛血亦未为不可，总取以血攻血而无峻攻伤胃之虞。

按：该例用鹅血取效，进而指出：“凡噎膈呕逆，用之辄效”，并指出机理：“噎膈呕逆，虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。”用鹅血则在于：“取同气相感之力，一涌而荡散无余。此乃补中寓泻之良法。”祖国医学用鹅血治噎膈的记载，对目前治疗某些食管癌、胃癌很有启发。

噎膈虽非尽属癌症，但中医治疗噎膈的许多方法，可作为今天治某些消化道肿瘤的借鉴。

以鹅血而言，《本草从新》、《本草求真》均指出其治“噎膈反胃”，《本经逢原》亦指出：“鹅血能涌吐胃中淤结，开血膈吐逆，食不得入，乘热恣饮，即能吐出病根。”

今人张梦侬老中医，以鹅血配中药治疗食道癌、胃癌亦曾取得很理想的效果。(见《老中医医案医话选》，《新中医》编辑室编，内部发行)。笔者对数例晚期消化道肿瘤患者用鹅血治疗，虽未尽愈其病，然确实可改善症状，开胃进食。噎膈发病，血枯、血瘀为常见病机，鹅血为血，而“血主濡之”，又可涌出“胃中瘀结”，且“无峻攻伤胃之虞”故值得进一步研究。案中所谈鸭血、生黄牛血亦可试用，可借鉴以资参考。

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•本文摘自《刘亚娴医论医案》（2008）丨本文作者/刘亚娴。

•荐稿、审核/居业丨校对/高苏合、老辉、赵平利丨排版、视觉/十三。

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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会

刘亚娴：从历代古医案中总结的11种误诊误治原因及救误思路

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