重读《伤寒论》，感受又有些不同了。
《伤寒论》第六十二条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本方以桂枝汤为底，加芍药、生姜各一两，人参三两，专为汗后营血受损、气阴两伤而设。方中人参三两，用量与白虎加人参汤、理中丸等方相当，在全方六味药中与桂枝并列最高，绝非可有可无之品。本条即以此为切入点，结合仲景原文与历代诸家之论，辨析本方人参的功效与药证，并联系腹诊与临床选用，为临证用参立一尺度。
一、条文与方义
（一）白文与方剂
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
桂枝三两（去皮），芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚（擘），生姜四两。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
按：《玉函经》《脉经》《千金翼方》并无“各一两”“三两”及“新加”字样，方名作“桂枝加芍药生姜人参汤”；成无己注本不载本方，仅于第十卷云“于第二卷桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服”。可知本方即桂枝汤加味，剂量出于后人校定，而方义无碍。
（二）病因病机
身疼痛本为表证常见之候，麻黄汤证即有“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”。然表证身痛，汗出邪去，其痛当止。本条身疼痛见于发汗之后，其机转有二：若脉仍浮，是表邪未尽，可更发汗，宜桂枝汤；今脉不浮而见沉迟，沉主里病，迟为血少，则此身疼痛已非表邪所致，乃发汗太过，津液外夺、营血受损，四肢百骸失于濡养而然。
此与第五十条遥相呼应：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”汗夺津液，“夺汗者无血”，血少不充于脉则脉迟，不荣于身则身痛。故尤在泾引《经》云：“其脉沉者，营气微也”，“迟者，营气不足，血少故也。”
诸家于身疼痛是否兼有表邪，素有两说。成无己、尤怡、许宏、陆渊雷、刘渡舟等以为表邪或有未尽，桂枝汤仍领解肌散邪之任；柯琴、陈修园、钱潢、徐大椿等以为邪已净而纯属血虚不荣。观仲景行文，“发汗后”三字是眼目，脉沉迟是辨证关键，二说不妨并存：纵有余邪，亦在正气既虚、不可再汗之列，治法一以养营补虚为主。
（三）方义
本方即桂枝汤加重芍药、生姜，另加人参而成。桂枝汤调和营卫，本为安中养液之祖方；芍药由三两加至四两，养营和血，敛阴止痛；生姜由三两加至四两，辛温走表，领诸药药力外达肌表，兼能温胃；人参三两，益气生津，补汗后之虚。
尤须着眼者有二。其一，本方生姜用量为全方之冠，与《金匮要略》治血痹之黄芪桂枝五物汤重用生姜同义。刘渡舟云，本方生姜用量最大，恃其辛而外达，能领药力走表而治身疼；若生姜量轻则药力不能达表，八珍、十全辈虽能养内脏之气血，却难愈肌表之身痛。其二，本方“不用附子”，陆渊雷一语道破：“津伤而阳不亡也。”汗后所伤在津液营血，卫阳尚未外亡，故以参、芍养营为主，不以附子回阳为事。此正是与桂枝加附子汤、附子汤诸证之别。
二、本方人参药证的历代论述
（一）宋明诸家
成无己《注解伤寒论》释人参，一以《神农本草经》为据，谓人参味甘微寒，益元气，生津液，补不足。汗后脉沉迟、身疼痛者，荣血不足，故加人参以益不足、生津液。此为“汗后津伤用参”立说之始。
许宏《金镜内台方议》云：“发汗后身疼痛，脉沉迟者，此乃血气虚微，不能荣养于身也。故加人参以补其虚。”直指人参所补者为汗后之虚，虚去而身得荣养。
方有执《伤寒论条辨》以为，发汗之后身疼痛、脉沉迟，“邪气骤去，正气暴虚也”，加人参者益血，以汗后阴血耗散故也。
程应旄《伤寒论后条辨》论之最切：“身疼痛，脉沉迟，得之太阳病发汗后，非属阴寒，乃由内阳外越，营阴遂虚。营主血，血少则隧道窒塞，卫气不流通，故身疼痛。”“加人参托里虚而从阳分长阴。”又云：“此沉迟之脉，非本来之沉迟，乃汗后新得之沉迟。”辨此脉之来源，即为辨人参之指征。
张锡驹《伤寒论直解》云：“此言汗后亡其阴血也。身疼痛者，血虚无以荣身也；脉沉迟者，血虚无以荣脉也。”人参者，补五脏、滋血液生始之源也。
尤怡《伤寒贯珠集》云：“发汗后，邪痹于外，而营虚于内，故身痛不除，而脉转沉迟。”“故以桂枝加芍药、生姜、人参，以益不足之血，而散未尽之邪。”并引李东垣“血脱益气”之说，以为阳生则阴长，人参益气即所以生血。
《医宗金鉴》云：“今发汗后，身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒，故宜桂枝新加汤以温补其荣卫也。”以“温补荣卫”四字概之。
柯琴《伤寒来苏集》另有一议，疑本方当去芍药、生姜，“新加”者乃新加人参，加芍药、生姜乃坊本之讹，盖谓脉沉迟不宜再辛散、再益阴。然诸家皆不从，陈修园即驳之，以为汗后正宜芍药之益营。此为本方药味之一大公案，存之可广思辨。
陈修园《伤寒论浅注》云：“发汗后，邪已净矣，而身犹疼痛，为血虚无以营身。且其脉沉迟者，沉则不浮，不浮则非表邪矣；迟则不数紧，不数紧则非表邪之疼痛矣。”其《长沙方歌括》方歌云：“汗后身疼脉反沉，新加方法轶医林。方中姜芍还增一，三两人参义蕴深。”修园又按曰：“曰新加者，言邪盛忌用人参，今因邪净而新加之。”以邪之净与未净定参之用不用，是其独到处。
（二）清代至民国诸家
钱潢《伤寒溯源集》云：“此本中风，而以麻黄汤误发其汗，遂使阳气虚损，阴液耗竭，不能充灌滋养，故身疼痛，而脉沉迟，非伤寒脉浮紧而身疼痛之可比也。”误汗致虚，即人参之的候。
曹颖甫《伤寒发微》云：“伤寒身疼痛，以寒邪由表及肌，伤及孙络，血络不通之故，故但须麻黄汤发汗，肌表通彻而疼痛自止。至如发汗后之疼痛，则其病专属肌腠之失养。”一为不通之痛，一为不荣之痛，人参所主者正在不荣。
陆渊雷《伤寒论今释》引《医宗金鉴》后按云，本方“加芍药者，弛放血管，疏津液之流委也；加生姜、人参者，兴奋胃机能，浚津液之源泉也”，“不用附子者，津伤而阳不亡也”。人参与生姜同用，振奋胃气以开津液之源，是得胡希恕一派“健胃生津”之先声。
（三）近现代诸家
刘渡舟《伤寒论诠解》云：“若脉浮，为表不解，可再发汗；今脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明此身疼痛，非为表证，乃发汗太过，损伤营气，以致不能营养四肢百骸所致。”又云：“更加人参可补汗后之虚，亦以益气生津养营为之急务。”刘老曾治一妇，产后半月，身疼不休，生化汤、八珍汤皆不彻，诊其六脉无力，以新加汤原方三剂而愈。产后去血、汗后夺津，其机一也，正可以“发汗后”三字推广之。
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》所论尤详，且最切实用。其要旨有三：
一者，脉沉迟即是津虚血少。“不是这个脉迟就主寒……它就指血少，血少不充于脉，脉就迟。”故桂枝汤原方“安中养液、鼓舞胃气”之力已嫌不足，“用人参大力而来健胃”，三两人参分量甚重。
二者，生津液之道在于健胃。“胃气一恢复，自能够化水谷而布津液。”反对一见津血虚便投生地、麦冬等滋阴之品，以为脉沉迟者里已偏虚寒，滋阴药反足为害。
三者，人参有其专属药证，非万能补虚之药。胡老据《外台秘要》及泻心汤诸方，指出人参主治“心下痞硬”——胃虚而邪气凑聚，心下痞、按之硬，食欲不振；若不见心下痞硬而漫用之，“有害无益”。故其于本方，着眼处实为汗后胃虚津伤，参、姜同用，健胃以滋津液。
陈慎吾《陈慎吾伤寒论讲座》则谓本条为“阴不足”之示例，人参“回胃阳，但终究还是回胃阴”，与白虎加人参汤之用人参同义。
（四）日本古方派：吉益东洞的异议
吉益东洞《药征》列人参主治云：“主治心下痞坚、痞硬、支结也；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。”其《药征·人参·考证》于本方下特笔曰：“桂枝加芍药生姜人参新加汤证，不具也。”《互考》中明言：“其云发汗后身疼痛，是桂枝汤证也；然则芍药、生姜、人参之证，阙也。说在《类聚方》。”意谓本条“发汗后，身疼痛”乃桂枝汤的应用指征，而芍药、生姜、人参三味加减所应有的专属证候，文中并未交代，疑为条文脱误。
东洞又云：“白虎加人参汤四条之下，俱是无有人参之证。盖张仲景之用人参三两，必有心下痞硬之证。”故于附子汤、四逆加人参汤等皆作“证不具”观，疑为脱心下之文。其《辨误》更力辟甄权“补虚”之说与李东垣“血脱益气”之论，以为仲景用参专为治心下结实之毒，而非补养元气；仲景治吐血、衄血、产后亡血，方中皆不用参，足证“血脱益气”之妄。
东洞之说，偏锋处在于以“万病一毒”尽扫补虚之义，不承认人参补益之功，此与《本经》“补五脏”及历代临床实证相违，未可尽从。然其两大价值不可没：其一，把人参从“补虚万能药”的滥用中救拔出来，确立“必见心下痞硬而后用参”的实证标准，开腹诊用参之法门；其二，对本条“证不具”的疑问，提醒读者——方中三两大药，必有与之相称的具体指征，条文或有阙文，临证当以腹诊补苴。
三、综合辨析：本方人参的功效与药证
（一）功效：益气、生津、养营，其功归于中焦
合观诸家，本方人参之功效可约为三层。
其一，益气固虚。汗后正气暴伤，人参甘温（《本经》作微寒）入脾肺，补五脏之气，程应旄所谓“托里虚而从阳分长阴”是也。
其二，生津补液。汗夺津液，人参能生津液而止燥，成无己“益元气，生津液，补不足”之论最明。
其三，养营生血。气为血帅，阳生则阴长，津血同源，人参益气生津即所以充养营血，故汗后、产后、失血后之血少身痛，皆可凭此脉此证而用之。尤怡引东垣“血脱益气”，即此义也。
而三层功效之枢纽，实在中焦脾胃。胡希恕“健胃以滋津液”之论，与陆渊雷“浚津液之源泉”合参：胃为水谷之海，胃气一复，化源一开，津液自生，营血自充。故本方人参配生姜四两、大枣十二枚、炙甘草二两，皆从胃气上着力；加重生姜者，温胃而达表，引所补之气血外荣肌腠。
（二）药证：汗后、身痛、脉沉迟
人参在本方的具体药证，可从病史、主症、脉象三端锁定。
病史——“发汗后”。凡大汗、剧汗之后，或病机相类之产后、流产后、大失血后、久病耗损之后，正气与津液并伤者，即属此例。陈修园“邪净而新加之”一语，提示用参之时以邪势已衰、虚象为主者为宜；若表邪仍盛、体气不虚，人参非其所宜。
主症——身疼痛而无休止，痛势绵绵，得温得按则减，与外感身痛之掣痛、走痛有别。其机为“不荣则痛”，非“不通则痛”。曹颖甫辨之最精。
脉象——脉沉迟，或沉弱、沉细无力，此为最吃紧之眼目。沉主里虚，迟为血少；程应旄特辨“非本来之沉迟，乃汗后新得之沉迟”。临证不必三部皆迟，但见沉弱无力、按之空豁，即与本方意合。
再参以腹诊及胃候：心下痞、按之或硬或濡软而无力，食欲不振，或兼恶心、欲呕，倦怠乏力——此即胡希恕所谓人参之“特殊证候”，与《药征》“心下痞硬”一脉相承。条文虽未明载，正可于腹诊中求之。
（三）配伍与剂量中的药证线索
人参三两，在本方与桂枝并列首位，较之炙甘草二两、大枣十二枚，其补力为主角，而非佐使。重用人参，正与“脉沉迟”之虚损程度相称——若胃气未伤、津液未夺，桂枝汤原方即可，无须此三两大药。
人参与生姜同加而并用，是本方配伍之眼。生姜四两，既温胃助参，又辛散达表，引参、芍所补之气血外行肌表而止痛；如此则补而不滞，养营而力能达表。刘渡舟、郝万山所传医案皆以生姜足量取效，生姜片数片、象征性使用则方钝。
人参配加重之芍药，一气一血，一阳一阴：人参益气生津以开生血之源，芍药和营养血以敛耗散之阴。芍甘又酸甘化阴，缓急止痛。
本方何以不加附子？以“津伤而阳不亡”。若见汗漏不止、恶风、四肢微急、难以屈伸，则转属桂枝加附子汤证；若脉沉微、手足厥、下利，则当四逆辈，非本方所任。用药之界，即辨证之界。
四、腹诊视角的再审视
条文“证不具”的疑问，自吉益东洞发之。按东洞及胡希恕之例推阐，汗后津血两伤而用新加汤者，其腹部当有相应征象可凭：其一，心下痞，按之或见痞硬——胃气虚而客气、水饮凑聚，即《药征》人参之主治；其二，若按之全不硬者，亦当见腹部濡软、弹力不足，腹壁薄而无力，与实证身痛之腹满、腹紧截然两分。尾台榕堂《类聚方广义》尝载，表有大热而“腹中无实处”者，即当舍表热而从虚治，可为此法旁参。
由此可立一临证程序：凡见身疼痛者，先问汗、产、失血之病史，再切其脉之浮紧与沉迟，最后以腹测定其虚实——腹实而脉浮紧者，麻黄、青龙辈；心下痞硬或腹虚无力而脉沉迟者，新加汤。刘保和先生以右胁叩痛为小柴胡汤“但见一证便是”之“一证”，是于柴胡剂中抓腹证；本方则于桂枝剂中，以心下痞硬、腹力不足为用参之据。腹诊之用，正在把“虚”字从抽象概念落成手下实感。
至于心下痞硬一证，在本方或不似泻心汤证之典型。若患者汗后胃虚而心下按之硬者，人参之证确凿；若按之不硬，但脉沉迟、病史明确、胃纳不振者，亦不必因东洞“必见痞硬”之说而束手。经方法证，本以病史、脉象、腹候综合为断，腹诊为重镇，而非孤证。
五、类证鉴别
身疼痛一症，表里寒热皆可有之，兹将常须鉴别之证列表如下。
表一 身疼痛类证鉴别
|
证型 |
主症要点 |
脉象 |
治法方药 |
|
麻黄汤证 |
身疼腰痛、骨节疼痛，恶寒发热，无汗，表证典型 |
浮紧 |
辛温发汗，麻黄汤 |
|
桂枝新加汤证 |
汗（产、失血）后身痛绵绵，倦怠食少，心下痞或腹力弱 |
沉迟或沉弱无力 |
益气养营，桂枝新加汤 |
|
附子汤证（三〇五条） |
身体痛、骨节痛，手足寒，背恶寒，口中和，但欲寐 |
沉 |
温阳散寒除湿，附子汤 |
|
桂枝加附子汤证 |
汗漏不止，恶风，四肢微急，难以屈伸，小便难 |
浮弱或沉弱 |
温经复阳，桂枝加附子汤 |
其中尤须细辨者，为新加汤证与附子汤证。二证皆可见身疼痛、脉沉，几令人眩目。然附子汤证为少阴阳虚寒湿，身痛而手足寒、背恶寒、口中和、但欲寐，参、附、术、苓并用，温阳为主；新加汤证为汗后津血不足，身痛而脉迟（迟为血少），无手足厥、下利之候，参、芍、姜、桂同施，养营为先。一寒一虚，一温阳一生津，判若云泥。
再以口之润燥、舌之淡红参之：偏寒湿者，口中和、舌淡苔滑；偏津伤者，舌偏红或淡而少津，或兼口渴。此与党参专题所辨“背微恶寒”之白虎加人参汤、附子汤证，其鉴别眼目一贯。
六、临床如何选用
（一）用何种参
本方所主为汗、产、失血后气阴两伤、营血不足，而非亡阳厥逆，故一般临床以桔梗科党参（《本草从新》始立其名）代经方“人参”最为顺手，其性平味甘，健脾益肺、养血生津，与本方病机吻合。刘渡舟所载产后身痛诸案，多径用党参取效。
若大失血、大汗之后，气随血脱，脉沉微欲绝、面白肢凉者，则非党参可任，当用五加科人参——气阴两亏有热象倾向者用生晒参或西洋参（西洋参性凉，须确有虚火），虚寒象著者用红参，力能固脱。若进一步见四肢厥逆、下利清谷，则已转四逆、参附之局，当以姜附为主，非本方复剂可了。
剂量按当代规范并结合虚损程度酌定，经方剂量保留汉制原文以为比例之参，不拟今量。煎煮法上，人参、党参可同煎；若用红参、生晒参而取其力专，可另煎兑入。
（二）用与不用之界
可凭“汗后、身痛、脉沉迟”六字为眼，再以腹诊、胃候决之：脉沉迟无力、心下痞硬或腹虚软、纳差乏力者，放胆用参；若脉浮紧或浮数有力、腹满按实、表邪方盛者，人参在所当禁，误用则闭门留寇。
本方于现代临床，常用于产后身痛、流产后身痛、术后或大病后周身酸痛、虚人外感后遗之身痛，以及久病气血不足之肢体疼痛，属营卫气血不足者。皮科、痹证门诊中，凡身痛而屡用祛风散寒、通络止痛之剂不效、反致汗出痛甚者，即当思“不荣则痛”之训，转从本方养营达表，所谓“治风先治血”之旨亦可于此中体会。
小结
本方人参之药证，可作如是观：
病史在汗、产、失血之后，主症在身痛绵绵不休，脉象在沉迟或沉弱无力，腹候在心下痞硬或腹力空虚，胃候在纳差、倦怠或兼恶心。五者相参，人参之的候立矣。
其功在益气、生津、养营，其枢在中焦胃气，其使在生姜之达表，其伍在芍药之和血。阳未亡则不用附子，邪已衰则可加人参。文字｜李宁
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁