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作者/余济川
本文转载自公众号“余济川修炼医道”
《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂，加茯苓白术汤主之。方：于桂枝汤方中去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈”
此方千年来的争论大多是围绕到底去桂枝还是去芍药，经过无数前辈的临床实践得出的令大多数人信服的结论是去桂枝，但笔者发现较少有人详细解释为什么非得去一个，不能桂枝芍药都不去吗？不去桂枝会出现什么问题呢？
《神农本草经》中有提到芍药能利小便，有解释芍药利小便的作用明显强于桂枝所以去桂枝的，也有解释桂枝升散掣肘芍药通降利小便的，但很少有人解释芍药本质不是利水药又是怎么起到利水的作用的呢？那么多利水药仲景这里非得用芍药来配合茯苓白术利水吗？
只有把这些问题都弄明白了才能真的理解这个方，这些问题我们逐一来思考讨论一下。
一、条文分析
“服桂枝汤”：结合后文“仍…翕翕发热”，仲景在整本伤寒中除了本条，只有太阳中风桂枝汤条文里用过“翕翕发热”这个词，以仲景遣词的严谨性，可以反推该患者服桂枝汤前的确是太阳中风有汗出，喝了桂枝汤反倒无汗了，
所以我认为“仍”这个“帽子”只能戴在“头项强痛，翕翕发热”上，即无汗是之前未出现的症状，标点符号应该是“仍头项强痛、翕翕发热，无汗…”，此为“句读之不知，惑之不解”；
“仍头项强痛、翕翕发热，无汗”：首先可以明确的点是，这并非表证，仲景并未言恶寒或脉浮等其他更能说明表证的脉症，而是由于误治导致的似表证而非表证的症状。
出现无汗的变证有两种可能：
1. 刘渡舟老先生称此方为“水郁阳抑”，郁阻太阳之气，所以无汗、翕翕发热、头项强痛，他说病理根源在于“小便不利”，故以利小便，解阳郁为治，发汗、泻下之法不宜所以要去桂枝。
乍一看很有道理，但还是有点笼统没说清楚，小便不利是病因病机共同导致的结果，治法怎么能根据症状表现来确立呢？不应该根据病因病机病所综合确定吗？郁的是哪里的阳（病所在哪）？
但是刘老对水郁阳抑病机的判断肯定是正确的，而弄清楚病所也是全面理解这个方的关键。
我认为病所是在少阳中焦焦膜，首先排除三阴，即使误治但没有明显的阳虚（只能算一时伤及阳气），同时已经内陷不在太阳，可又明显还没有到阳明，那只能是在少阳。
所以“水郁阳抑”的整个病机过程如下：误治导致病进，伤及中焦阳气而停饮或平素就有水饮，胃气被水饮郁阻则心下满而痛，阻碍营卫之气向外输布或充养太阳营卫不足，太阳之气不利所以无汗、头项强痛（也有可能微恶寒），郁阻相火有化热趋势或已化热则翕翕发热（为什么是郁阻相火而不是郁阻阳气呢？
若是郁阻阳气则会出现手足不温的情况，阳气无法到四肢末端，该条文只言发热未言手足冷，所以说病机是“水郁火抑”或许更准确一点），方中已用生姜助胃阳，而病又未到阳虚的程度，此时当然不可再用辛温之桂枝，否则可能助热甚至伤阴，何况利水之法本就要顾护阴液，可为什么非要用芍药呢？
我们回到芍药这味药上来对以上问题进行探讨：
黄元御《长沙药解》“芍药酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，故善治厥阴木郁风动之病”
陈士铎《本草新编》“其功全在平肝，肝平则不克脾胃，而脏腑各安，大小便自利，火热自散，郁气自除”“芍药虽是平肝，其实乃益肝也”
肝是“刚脏”，主疏泄（用阳），但必须靠营血（体阴）来滋养，一旦不足，肝得不到足够的濡养，会影响肝的正常疏泄功能，表现为木郁甚至风动、阳亢，而气不行则水不行或气不行则血不行、血不利则为水；肝营血不足常又因为脾虚（脾生血），脾虚则土湿，土湿则木郁，木郁又能克土，如此恶性循环，所以产生的水饮既有脾胃虚的原因又有肝郁的原因。
黄元御《长沙药解》芍药“走胆腑而泄热”“泄少阳之相火也”
黄元御《四圣心源》“三焦之火，随太阳膀胱之经下行，以温水脏……少阳之火降，水得此火，而后通调，故三焦独主水道。”“相火秘藏，肾水温暖，则肝气升达，膀胱清利，疏泄适中，而小便常调。”
即黄元御的理论认为相火以降为顺，相火下降是水道通调的基础。
所以芍药参与利水是通过养营血收敛营血到肝来达到益肝柔肝的作用，使肝舒缓，恢复疏泄功能，则能利水，木不克土则脾安，脾安则运化水液，此即“和阴利水”之法（《本经》中说其能“除血痹，破坚积”也是这个原理）。
在现代医学的研究中则说芍药能舒缓膀胱括约肌和尿道平滑肌，同时增加循环血量，所以能让排尿通道顺畅，其实和中医所说的是一个道理。同时芍药能泄相火以通降，则三焦通调。
由上以药测证，我们可以得出第二种出现无汗的可能：
2. 服桂枝汤发汗太过，桂枝汤发汗太过一般伤阴较多（因为本就营弱营阴外泄），或平素脾虚之人或平素偏阴血虚之人，发汗过了或误下而伤阴伤土，所谓“夺汗者无血”，津液失则营血生化不足则无汗。
膀胱经津液不足，则经脉不柔，经脉不柔则气机不通，则出现发热、头痛脖子痛这种类似太阳表证的症状，若到了营血不足的程度则出现虚热之象，也可发热头项强痛。
那为什么仲景要说“仍”呢？
我认为是为了告诉我们临床很多时候出现变证时不一定变化得很明显，症状类似而机理却天差地别，所以时刻都不要忘了孤证不立，不要忘了综合其他脉症进行症状鉴别。
二、总结
病机：水郁阳抑（或化热），或有阴性物质不足
病所：少阳焦膜气分，或涉及厥阴
桂枝汤过汗：“夺汗者无血”，伤及阴性物质多
误下：伤及中焦阳气多（未到虚的程度）
心下满，微痛：水饮郁中焦之气
仍头项强痛、翕翕发热，无汗：太阳之气不利、郁阻焦膜中的相火/生化营血不足
芍药：敛营血以柔肝利水、降泄相火
①水郁火抑：中焦焦膜相火被郁不得降，芍药降之；若已化热，芍药泄之，相火得降水道则通；
②津液营血不足：收敛营血以柔肝达郁，肝加强疏泄气行则水行，木不克土则水运，同时顾护阴液。
故此方非配芍药无以利水！
去桂枝：防止扰动不降之相火而助热，甚至耗营伤阴
生姜：助中焦阳气，助胃气充养太阳营卫，防止芍药伐脾胃之阳
大枣：配合生姜调和营卫，同时还能养津液和阴血
茯苓、白术：负责健脾利水，白芍配合柔肝利水，两头开工，这也体现了经方用药之精准，从不是头痛医头脚痛医脚的打法。
三、延伸思考
在本号前面的推文中讲到的桂枝去芍药加麻附辛汤就是在阳虚的基础上水郁阳抑，去芍药之酸敛，由此我在思考时还提出了以下疑问：
①为什么桂枝去芍药加麻附辛汤中去的是芍药而本条却要在误下伤阳的情况下用凉润之芍药来配合利水而达到通阳的目的呢？
②为什么同样是心下水气病前者“汗出如虫行皮中，即愈”而本条“小便利则愈”呢？
芍药其酸入肝，收敛营血以柔肝缓其急而能调节疏泄功能，其苦寒能敛降相火，气行、相火降则水运；而桂枝辛温发散助阳达郁。
桂枝去芍药加麻附辛汤阳虚明显，病相对更急，且病就来自于阳虚（这是主要矛盾），不是浅层的一过性的阳气不足，针对主要矛盾用助阳的药，此时应集中药力振奋阳气使其通散，几乎全用的是辛温发散的药，病顺着药性而解，自然是汗出而解；
桂枝去桂加茯苓白术汤虽然有伤及阳气的成分，但是主要矛盾还是水郁，叶天士针对阳气被湿邪郁阻提出“通阳不在通，而在利小便”，消除主要矛盾后阳气自然得通，只需要生姜稍微振奋一下胃阳即可，用的是降利为主的药所以邪气顺药性而解，小便利则愈。
这时可能会有人问，那为什么同样阳虚的真武汤用芍药而不用桂枝呢？
真武汤原文“其人仍发热”，也是郁了焦膜里的相火嘛，这里就不再多赘述了。以及《长沙药解》对真武汤的论述说“以阳亡土败，寒水大发，风木失温，郁动不宁，故手足厥冷而筋肉振动，芍药敛风木之摇荡，苓、术、附子温补火土而泄寒水也”
此时肝木失养，虚而郁，生虚风，故“身瞤动”（肌肉不自主跳动），此时应用芍药敛风益肝，不可再用桂枝消耗。
那为什么苓桂术甘汤同样有风动（气上冲胸）却用桂枝不用芍药呢？
黄元御《长沙药解》“凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故”，木愈郁则愈欲泄，就像被关在笼子里的小狗，给它关起来它不安就老是叫，晃笼子，但是你把门打开，它有安全感，一会儿出来一会儿回笼子，它是自由的，就会更安定。
因为苓桂术甘汤病来自中阳不足，为什么黄元御说“缘水旺土虚”呢？
关键在于“旺”这个字，即主要矛盾是中阳不足和水郁木气，木气是实的不是虚的，如果木气是虚的就会像真武汤那样，所以用助阳辛散之桂枝达木郁即可。
可能讲到这儿有点繁琐，我边思考边写就老是混乱，所以我将桂枝去桂加茯苓白术汤的病机以及以上提到的几个方的对比用下面的图总结一下：
四、医案
最后来看两个桂枝去桂加茯苓白术汤的医案
案一
该病案摘自2022年发表在《辽宁中医杂志》上的论文《结合临床案例探讨桂枝去桂加茯苓白术汤证的合理性》
这就是一个水郁中焦焦膜相火、化热犯营分的病案。此处的营分热来自气分水饮，气分水饮除，相火得降，则营分热自解，所以用麻黄连翘赤小豆汤、葛根汤加减等都无法根本上解决问题，转投桂枝去桂加茯苓白术汤则愈。
同时我们可以看到该患者脉细，是否因为长期的营热煎熬了营血导致营血虚呢？我认为是很可能的，只是病案问诊信息不足无法从症状上看出来，所以桂枝去桂加茯苓白术汤确实可以通过养营血而行水，并且笔者查阅了许多用该方的病案，一大部分都存在脉细。这个病案也告诉我们，桂枝去桂加茯苓白术汤也不是一定会小便不利，知晓病因病机病所才是临证的关键。
案二
该病案摘自2023年发表在《四川中医》上的论文《郭华临证运用桂枝去桂加茯苓白术汤经验》
该案就是一个少阳为主、水饮郁阻相火略有化热、兼有太阴脾虚涉及厥阴血虚的病案，患者脉细弦、月经量少、夜有汗出说明其阴血不足，或与脾虚有关，土不培木，木又克土，土湿木郁，水则不运，收敛营血以益肝，气行则水行，同时二诊补脾胃之虚（水饮、血虚的根本），故愈。
虽然此方千年来争论不休，但一个方子从没有固定不变的配伍，需明白药物的底层逻辑，以及辨证准确、抓住主要矛盾，也可能有病人不去桂枝，也可能有病人要去芍药，随证治之才是正理。
笔者水平有限，以上仅为当前有限认知里的思考，欢迎大家批评指正与补充，也欢迎一起探讨交流。
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