《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”
本条仅一十九字，言简意赅，柯琴却称此为桂枝汤本证。
第十二条（12、太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。）详论太阳中风，本条却省去“中风”二字，只列四症。其意是说，但见头痛、发热、汗出、恶风，不必分辨是风是寒，也不问是新感外感，还是久病杂病，只要脉证相合，便可取用桂枝汤。下面这则医案，最能把这个道理说明白。
岳美中先生曾治一妇人，年三十，产后发热，缠绵半载，体温常在38.5℃至39℃之间。西医多方检查，未见明确异常，抗生素、激素、退热药轮番使用，热终不退。就诊之时，其人发热自汗、怕风、面色淡白、精神倦怠，口不作渴，二便如常，脉浮弱，舌淡苔薄白。
但凡产后发热，医者多先想到血虚、瘀血，补中益气、生化汤，皆是寻常路子。岳老不囿于产后之说，着眼当下脉证：发热、汗出、恶风、脉浮弱，恰合第十三条桂枝汤证，径直投原方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6枚。服两剂，体温降至37.5℃；四剂服尽，热退身安，调养十余日而愈。
岳老自注：中医辨证，重在脉证，不可单凭体温高低判定寒热虚实。高热有寒有虚，低热亦有实有热，全在细心体察。（《岳美中医案集》）
胡希恕先生也有类似一案。男子一名，每到申时便发热出汗，体温约37.5℃，一月有余不愈，西医检查无异常。胡老说，有是证则用是方，不必纠结病名。嘱其在发热前一个时辰服桂枝汤原方，三剂之后，热不再作。
临证抓桂枝汤，首重眼目，万变不离其宗。
第一，核心在于汗出恶风。头痛发热，诸多方证都能见到，不足为凭；自汗与恶风同见，才是桂枝汤证的关键。自汗不必大汗淋漓，皮肤潮润、时时有汗即是；恶风不是畏寒重，是遇风便觉不适，添衣避风则舒缓。曹颖甫曾睡中受凉，头痛发热、鼻塞，脉浮缓，自服桂枝汤而愈，案中引的，正是这一条原文。
第二，脉浮缓或是浮弱，舌淡苔薄，口不渴，这几条，用来和白虎汤证分界。若是汗出而大渴，不怕冷反怕热，脉洪大，是白虎汤证；汗出但口不渴，怕风，脉浮弱，才是桂枝汤证。不必拘于体温数字，高热也好，低热也罢，只要脉证对得上，便可放胆用，岳美中、范中林诸先生都有先例。
第三，不看病名，独认脉证。产后久热、经年低热、更年期烘热出汗、半身汗出、定时发热，病名各不相同，只要见汗出恶风，脉浮缓而弱，便是营卫不和，属于桂枝汤的主治范围。范中林治七年低热，取第五十四条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”以桂枝汤加黄芪、当归，调养三十余剂方收功。
若再参合体质，把握更稳。黄煌先生总结桂枝体质：面色偏白或黄白，肌肉松软，平时容易出汗、感冒，时有心悸腹疼，这类人本就营卫偏弱，与桂枝汤病机相应。纵然病程日久，只要没有转为实热，依旧可以施用。
桂枝汤以原方为正法，加减，必须对应明确证候，不可凭空增删。
项背发紧僵硬，汗出恶风，加葛根，即桂枝加葛根汤；兼有喘咳气逆，加厚朴、杏仁，为桂枝加厚朴杏子汤。
发汗太过，漏汗不止，恶风、小便不利、四肢拘急，阳气受损，加附子，桂枝加附子汤；气虚明显，乏力易感冒，加黄芪，或合玉屏风散，刘渡舟先生以此治半身汗出。
烘热汗出、失眠心慌，加龙骨、牡蛎，兼顾心神，刘老治更年期阵阵烘热常用此法；胃寒干呕，可加重生姜，曹颖甫家人夏月受凉干呕，重用生姜，表解呕自平。
岳老这例高热，不增不减，守原方而效，便是正法。加减是权变，有是证才加是药，不可随心改方。
用此方，先明禁忌，再识方中法度与服药矩则。
禁忌有三：其一，脉浮紧，发热无汗，是麻黄汤证，桂枝汤不可用。芍药酸收，误用则表邪闭郁更重，仲景叮嘱，常须识此，勿令误也。其二，平素好酒，湿热内盛之人，不耐甘温，服之容易作呕。其三，阴虚火旺，舌红少苔，盗汗潮热者，不宜此方。
一则是服药法度：
治外感时，药后喝热稀粥一碗，加盖衣被，取周身微微漐漐汗出，不可大汗淋漓；一剂得汗，病邪已解，剩下的药就不必再服。若是内伤杂病，像久低热、自汗、更年期不适，本在调和营卫，不在发汗，不用喝粥、温覆，如常煎服就好，范中林久低热一案即是如此。
二则是方药配伍矩则：
桂枝、白芍用量宜相等，这是本方调和营卫的根本。桂枝多于白芍，方意转向桂枝加桂，重在平冲降逆；白芍倍于桂枝，则是桂枝加芍药，偏于和脾缓急。药量比例一变，方义随之而变，没有仲景明文对应的证候指征，不宜轻易改动。
第十三条这十九个字，教给我们的，是辨证上的减法功夫。先放下病名、体温高低、病程长短，只看当下之人：有没有自汗，怕不怕风，脉象是不是浮弱。抓住这一点，这张群方之冠，便是临证之中，一张稳妥好用的方子。
文字整理｜李宁
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁