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经方小故事：桃核承气汤2则
作者/杜丽荣
1、大便干结用手抠的老太太
2025年1月，纪阿姨来门诊看病，她67岁了。糖尿病很多年，便秘严重，大便干结厉害，需要用手抠，怕热，虽是隆冬天气，仍喜欢喝凉水，有汗，双下肢有时水肿，小腿有红点瘙痒，右手第2掌指关节肿痛，睡眠差，舌尖红，舌紫暗，苔薄黄，脉弦有力。我开了桃核承气汤：
桃仁8g，桂枝8g ，生大黄8g，炙甘草6g，颗粒剂，加芒硝10g。共3剂。
服用后大便通畅，小腿水肿及红点消退，右手肿痛消退，小腿皮肤白嫩细腻，象年轻了好多岁，又开了8剂，大便不通时服用。一年后电话随访，说此后大便通畅，没有再用通便药。
桃核承气汤，《伤寒论》论述是“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，其病理状态是阳明实热+瘀血。
患者怕热喜凉，大便干结，脉有力，为阳明实热；舌紫暗，脉弦，为瘀血。小腿水肿及红点瘙痒、掌指关节肿痛，都与瘀热内阻相关，因此抓主症，解决主要病理状态，相关次要症状也一起解决了。
2、带状疱疹后遗神经痛的老爷爷
今年3月下旬，门诊接待了一位69岁的老年男性，一进来就显得很奇怪，因为他袒露着右胸。怎么回事？
我详细问诊，原来，他有糖尿病3年，带状疱疹后遗神经痛两个月。右胁部得的带状疱疹，疼得每天晚上都睡不着觉，怕热，因为穿衣服也疼，所以经常袒露右胸。大便像羊屎蛋一样干结，两到三天才拉一次，口干口渴，有黑痰，口唇和舌头是暗的，苔薄黄腻，脉沉。右胁下可见带状疱疹残留的色素沉着。血糖控制差。我用小陷胸汤合桃核承气汤加红花、桔梗：
黄连6g，法半夏12g，瓜蒌30g，生大黄8g，芒硝10g，炙甘草10g，桃仁10g，桂枝10g，红花15g，桔梗8g，4剂。
二诊患者说各方面都好转了，挺高兴，但是，还是疼，晚上睡不好觉，大便好了点，还是羊屎蛋样。我把生大黄和芒硝都加量，又开了3副，同时我也把他血糖调控到位。吃完以后患者疼痛大减，能自然入睡，能正常穿衣了。
《伤寒论》说“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤”，本方由调胃承气汤+桃仁、桂枝，病理状态是阳明实热+瘀血。
本患者怕热、口干，有黑痰，舌苔黄腻，为痰热互结之小陷胸汤证。怕热，大便干结如羊屎，为阳明实热；唇舌暗、右胁下色素沉着，为瘀血阻滞。阳明实热+瘀血，属于桃核承气汤证。所以用了小陷胸汤与桃核承气汤的合方。
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